Ajuste de Apixaban en Pacientes con Función Renal Alterada
Para pacientes con función renal alterada, el apixaban debe administrarse a dosis de 5 mg dos veces al día en insuficiencia renal leve a moderada (CrCl >30 mL/min), y reducirse a 2,5 mg dos veces al día en pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl 15-30 mL/min) que además presenten al menos dos de los siguientes criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg o creatinina sérica ≥1,5 mg/dL. 1
Recomendaciones según función renal
Función renal normal o insuficiencia leve (CrCl >50 mL/min)
- Dosis estándar: 5 mg dos veces al día
- Reducir a 2,5 mg dos veces al día si el paciente cumple al menos dos de los criterios de reducción de dosis
Insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min)
- Dosis estándar: 5 mg dos veces al día
- Reducir a 2,5 mg dos veces al día si el paciente cumple al menos dos de los criterios de reducción de dosis
Insuficiencia renal grave (CrCl 15-30 mL/min)
- Usar con precaución
- Dosis recomendada: 2,5 mg dos veces al día si el paciente cumple al menos dos de los criterios de reducción de dosis
- Si no cumple dos criterios, considerar mantener 5 mg dos veces al día con monitorización estrecha 2
Enfermedad renal terminal (CrCl <15 mL/min) o diálisis
- No recomendado según las guías AHA/ACC/HRS 1
- Considerar alternativas como warfarina con buen control de INR (TTR >65-70%)
Criterios para reducción de dosis
La dosis de apixaban debe reducirse a 2,5 mg dos veces al día cuando el paciente presenta al menos dos de los siguientes criterios 1:
- Edad ≥80 años
- Peso corporal ≤60 kg
- Creatinina sérica ≥1,5 mg/dL (133 μmol/L)
Consideraciones importantes
- La función renal debe evaluarse antes de iniciar el tratamiento con apixaban y reevaluarse cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente 1
- Utilizar la fórmula de Cockcroft-Gault para calcular el aclaramiento de creatinina 1, 3
- Los inhibidores de la P-glicoproteína (como ketoconazol, verapamilo, amiodarona) pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de apixaban 1
- Los inductores de la P-glicoproteína (como fenitoína, carbamazepina, rifampicina) pueden disminuir los niveles de apixaban a niveles subterapéuticos 1
Evidencia clínica relevante
Estudios recientes han demostrado que:
- En pacientes con CrCl 25-30 mL/min, apixaban causó menos sangrado mayor (HR 0,34; IC 95%: 0,14-0,80) y sangrado clínicamente relevante (HR 0,35; IC 95%: 0,17-0,72) en comparación con warfarina 2
- Los pacientes con un solo criterio de reducción de dosis que recibieron apixaban 5 mg dos veces al día mostraron beneficios consistentes en comparación con warfarina, similares a los pacientes sin criterios de reducción de dosis 4
- En el estudio AUGUSTUS, los pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea que recibieron la dosis reducida de apixaban de forma apropiada tuvieron menor riesgo de sangrado y tasas similares de eventos isquémicos en comparación con antagonistas de la vitamina K 5
Errores comunes a evitar
- No reducir la dosis de apixaban a menos que el paciente cumpla con al menos dos de los criterios específicos de reducción de dosis, ya que la infradosificación puede llevar a eventos tromboembólicos evitables 1
- No usar apixaban en pacientes con CrCl <15 mL/min o en diálisis según las guías actuales 1
- No olvidar evaluar las posibles interacciones medicamentosas, especialmente con inhibidores o inductores de la P-glicoproteína 1
- Evitar el uso concomitante de otros anticoagulantes, antiagregantes o AINEs sin una indicación clara, ya que aumenta el riesgo de sangrado 3
El ajuste adecuado de la dosis de apixaban en pacientes con función renal alterada es crucial para mantener un equilibrio óptimo entre la prevención de eventos tromboembólicos y el riesgo de sangrado.