¿Por qué la estenosis aórtica produce disnea?
La estenosis aórtica produce disnea principalmente debido a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo que aumenta las presiones auriculares izquierdas y venosas pulmonares, lo que eventualmente conduce a congestión pulmonar. 1
Mecanismos fisiopatológicos
La estenosis aórtica (EA) desencadena una cascada de eventos que culminan en disnea:
Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo:
- La estenosis valvular crea una resistencia aumentada a la eyección ventricular
- Se desarrolla un gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta durante la sístole 1
Respuesta compensatoria del ventrículo izquierdo:
- Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo para normalizar el estrés de la pared 1
- Inicialmente, esta hipertrofia compensa el aumento de la postcarga
Alteraciones en la función diastólica:
- El remodelado ventricular altera la relajación temprana en diástole
- Disminuye la distensibilidad ventricular en diástole media y tardía 1
- La disfunción diastólica es un factor crítico en el desarrollo de hipertensión pulmonar en estos pacientes
Aumento de presiones retrógradas:
Congestión pulmonar:
- Cuando la presión venosa pulmonar supera la presión oncótica del plasma, se produce edema pulmonar
- En casos crónicos, puede desarrollarse hipertensión pulmonar reactiva 1
Progresión de los síntomas
La disnea en la estenosis aórtica sigue un patrón característico:
- Fase inicial: Asintomática, a pesar de estenosis moderada (área valvular >1.5 cm²) 1
- Primeros síntomas: Disnea de esfuerzo, desencadenada por ejercicio, estrés emocional, infecciones, embarazo o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida 1, 2
- Progresión: La disnea se vuelve más limitante a medida que avanza la enfermedad 2
- Fase avanzada: Disnea en reposo, asociada a insuficiencia cardíaca congestiva
Factores agravantes
Varios factores pueden empeorar la disnea en pacientes con estenosis aórtica:
- Taquicardia: Reduce el tiempo de llenado diastólico, empeorando la congestión pulmonar 3
- Fibrilación auricular: La pérdida de la contracción auricular reduce aún más el llenado ventricular
- Hipertensión arterial: Aumenta la postcarga y empeora la disfunción diastólica 4
- Ejercicio: Aumenta la demanda de gasto cardíaco que no puede ser satisfecha debido a la obstrucción fija
Implicaciones clínicas
La aparición de disnea en un paciente con estenosis aórtica tiene importantes implicaciones:
- Marca un deterioro significativo en el pronóstico 2
- Representa una clara indicación para el reemplazo valvular aórtico 2
- Sin intervención, la mortalidad a 2 años en pacientes sintomáticos es del 50% 5
Consideraciones especiales
Es importante destacar algunas particularidades:
- En niños y recién nacidos con estenosis aórtica crítica, los cambios vasculares pulmonares están presentes desde el útero y pueden alterar la adaptación pulmonar posnatal 1
- La hipertensión pulmonar puede persistir incluso después del tratamiento de la estenosis aórtica congénita en la infancia 1
- La evaluación ecocardiográfica debe correlacionarse con la presentación clínica, ya que un paciente con disnea de esfuerzo y hallazgos clínicos de estenosis aórtica severa debe considerarse como portador de estenosis severa, incluso si el ecocardiograma sugiere estenosis leve 2
La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el manejo adecuado de los pacientes con estenosis aórtica y disnea.