Why does aortic stenosis produce angina?

Mecanismo de la Angina de Pecho en la Estenosis Aórtica

La estenosis aórtica produce angina de pecho principalmente debido a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico, incluso en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. 1, 2

Mecanismos fisiopatológicos

La angina en la estenosis aórtica se produce por varios mecanismos interrelacionados:

1. Desequilibrio entre suministro y demanda de oxígeno:

   • La obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo crea una resistencia aumentada a la eyección ventricular 2
   • El ventrículo izquierdo responde con hipertrofia concéntrica para normalizar el estrés de la pared 2
   • Este aumento de masa muscular incrementa la demanda de oxígeno mientras que el suministro no aumenta proporcionalmente 1, 3

2. Reducción de la reserva coronaria:

   • Estudios han demostrado una disminución de más del 50% en la reserva coronaria en pacientes con estenosis aórtica 4
   • La velocidad máxima del flujo sanguíneo coronario después de una oclusión de 20 segundos está significativamente reducida 4

3. Alteraciones en la presión de perfusión coronaria:

   • La estenosis aórtica disminuye la presión aórtica durante la diástole, reduciendo la perfusión coronaria 3
   • Simultáneamente, aumenta la presión ventricular izquierda, incrementando la demanda de oxígeno 3
   • La valvuloplastia aórtica mejora esta relación, lo que explica la mejoría clínica incluso cuando persiste cierto grado de estenosis 3

4. Hipertrofia ventricular inadecuada:

   • Los pacientes con angina y estenosis aórtica presentan una hipertrofia ventricular izquierda inadecuada con mayor estrés de pared 5
   • Esta hipertrofia inadecuada contribuye al desequilibrio entre suministro y demanda de oxígeno 5

Características clínicas

• La angina de pecho ocurre en aproximadamente 30-47% de los pacientes con estenosis aórtica severa y arterias coronarias normales 6, 5
• La angina es típicamente de esfuerzo, progresiva, y representa un síntoma tardío que marca un deterioro significativo en el pronóstico 2
• Los pacientes con angina incapacitante casi siempre tienen enfermedad coronaria significativa asociada 6

Diagnóstico y evaluación

• La ecocardiografía es fundamental para confirmar la severidad de la estenosis, la función ventricular izquierda y la hipertrofia ventricular 2
• La angiografía coronaria está indicada en pacientes mayores de 40 años en quienes se considera cirugía para la estenosis aórtica, incluso en ausencia de angina 6
• Las pruebas de esfuerzo están recomendadas para evaluar la capacidad funcional, el comportamiento de la presión arterial y el desarrollo de síntomas durante el ejercicio 2

Implicaciones terapéuticas

• La aparición de angina en pacientes con estenosis aórtica severa constituye una indicación clara para el reemplazo valvular aórtico 2
• El reemplazo valvular aórtico alivia la angina en todos los pacientes con arterias coronarias normales 6
• Cuando el reemplazo valvular se combina con bypass coronario en aquellos con enfermedad arterial coronaria, la mortalidad quirúrgica es mayor y el alivio sintomático menos predecible 6

La comprensión de estos mecanismos es crucial para el manejo adecuado de los pacientes con estenosis aórtica y angina, especialmente para determinar el momento óptimo de la intervención quirúrgica y mejorar los resultados clínicos.