La angina de pecho en la estenosis aórtica no se produce únicamente por la insuficiencia cardíaca
La angina de pecho en la estenosis aórtica se produce principalmente por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico, incluso en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, y no exclusivamente por insuficiencia cardíaca. 1, 2
Mecanismos fisiopatológicos de la angina en la estenosis aórtica
Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno
- La estenosis aórtica genera un aumento de la resistencia a la eyección ventricular, creando un gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta durante la sístole 2
- El ventrículo izquierdo responde con hipertrofia concéntrica para normalizar el estrés de la pared, lo que aumenta significativamente la demanda de oxígeno 1
- Esta mayor masa muscular ventricular aumenta la demanda de oxígeno sin un incremento proporcional en el suministro 2
Alteraciones en la reserva coronaria
- Estudios han demostrado una disminución marcada (más del 50%) en la reserva coronaria en pacientes con estenosis aórtica y arterias coronarias normales 3
- La reserva fisiológica coronaria está alterada en la estenosis aórtica: la onda de succión diastólica coronaria (principal acelerador del flujo sanguíneo coronario) disminuye con el aumento de la frecuencia cardíaca, en lugar de aumentar como ocurriría normalmente 4
- Esta alteración en la reserva coronaria puede explicar los síntomas anginosos y su rápido alivio después del reemplazo valvular aórtico 4
Factores contribuyentes adicionales
- Un estrés parietal elevado debido a hipertrofia ventricular inadecuada puede contribuir a la isquemia miocárdica 5
- La disfunción microvascular puede estar presente en pacientes con estenosis aórtica, contribuyendo a los síntomas de angina 1
- La estenosis aórtica puede causar disfunción diastólica, lo que afecta el llenado coronario durante la diástole 2
Prevalencia y correlación clínica
- La angina de pecho es uno de los síntomas principales de la estenosis aórtica severa, incluso en pacientes sin enfermedad coronaria significativa 6
- Aproximadamente el 44.6% de los pacientes con estenosis aórtica severa y arterias coronarias normales presentan angina típica 6
- La presencia de angina en pacientes con estenosis aórtica aumenta significativamente la probabilidad de enfermedad coronaria concomitante (odds ratio 3.19) 6
Implicaciones clínicas y terapéuticas
- El reemplazo valvular aórtico está claramente indicado en pacientes con estenosis aórtica severa y síntomas como angina o disnea 2
- Inmediatamente después del reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR), se observa una mejora en la reserva fisiológica coronaria, lo que puede explicar el alivio rápido de los síntomas anginosos 4
- La restricción de la actividad física está recomendada en pacientes con estenosis aórtica moderada y especialmente severa 2
- La coronariografía es importante en la evaluación preoperatoria de pacientes con estenosis aórtica y angina, ya que aproximadamente el 30.8% de los pacientes sin angina pueden tener enfermedad coronaria significativa 6
En conclusión, la angina en la estenosis aórtica es un fenómeno complejo que resulta principalmente del desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico debido a múltiples factores fisiopatológicos, y no exclusivamente por la insuficiencia cardíaca.