Manejo Inmediato de la Angina Hemodinámica
El manejo inmediato de un paciente con angina hemodinámica requiere una intervención invasiva urgente (angiografía diagnóstica con intención de realizar revascularización) junto con terapia médica intensiva para estabilizar al paciente. 1
Evaluación inicial y clasificación de riesgo
La angina hemodinámica se caracteriza por:
- Dolor torácico con inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia)
- Signos de insuficiencia cardíaca (edema pulmonar, estertores)
- Soplo de insuficiencia mitral nuevo o que empeora
- Tercer ruido cardíaco (S3)
Estos pacientes se clasifican como de alto riesgo según las guías ACC/AHA y requieren atención inmediata 1.
Manejo farmacológico inmediato
Terapia antiisquémica:
- Nitroglicerina: iniciar sublingual 0.4 mg cada 5 minutos (hasta 3 dosis) 2
- Si no hay respuesta, cambiar a nitroglicerina IV (si no hay contraindicaciones como hipotensión, bradicardia o uso reciente de inhibidores de PDE5) 3
- Morfina IV: 2-4 mg con dosis adicionales de 2-8 mg cada 5-15 minutos según sea necesario para control del dolor 3
Terapia antitrombótica:
Otros medicamentos:
Estrategia invasiva urgente
Para pacientes con angina hemodinámica, se debe implementar una estrategia invasiva inmediata:
- Angiografía coronaria urgente: debe realizarse lo antes posible, sin demora indebida 1
- No se recomienda un período de "enfriamiento" o estabilización médica prolongada antes de la angiografía 1
- Los pacientes deben ser trasladados rápidamente al laboratorio de cateterismo, en cuestión de minutos a pocas horas 1
Revascularización
Después de la angiografía, la estrategia de revascularización dependerá de los hallazgos:
- Enfermedad de un solo vaso: intervención coronaria percutánea (ICP) de la lesión culpable 1
- Enfermedad de tronco coronario izquierdo o enfermedad de tres vasos: cirugía de bypass coronario (CABG), especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 1
- Enfermedad de dos vasos: ICP o CABG según las características de las lesiones 1
Soporte hemodinámico
En pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente:
- Considerar balón de contrapulsación intraaórtico 3
- Monitorización hemodinámica continua
- Tratamiento de complicaciones mecánicas si están presentes
Consideraciones especiales
- Los pacientes con angina hemodinámica tienen mayor riesgo de mortalidad y deben ser tratados como una emergencia médica 1
- La demora en la intervención invasiva puede aumentar el riesgo de eventos adversos 1
- El estudio ISAR-COOL demostró que los pacientes con síndrome coronario agudo que recibieron angiografía inmediata (tiempo medio 2.4 horas) tuvieron significativamente menos muertes o infartos de miocardio a los 30 días en comparación con aquellos que esperaron más tiempo 1
La angina hemodinámica representa una emergencia cardiovascular que requiere reconocimiento inmediato y tratamiento agresivo para reducir la morbimortalidad. La estrategia invasiva urgente con revascularización es el pilar del tratamiento, complementada con terapia médica intensiva.