How is mediastinal widening on a chest X-ray addressed?

Abordaje del Ensanchamiento Mediastinal en una Radiografía de Tórax

El ensanchamiento mediastinal en una radiografía de tórax debe abordarse con una tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste como estudio de elección inicial, ya que permite localizar con precisión la lesión, caracterizar el tejido y detectar invasión a estructuras adyacentes. 1

Evaluación Inicial

La radiografía de tórax es útil como estudio inicial para detectar un posible ensanchamiento mediastinal, pero tiene limitaciones importantes:

• Sensibilidad limitada: La sensibilidad de un mediastino ensanchado o contorno aórtico anormal para detectar enfermedad aórtica torácica significativa es de solo 64% y 71%, respectivamente 1
• Falsos positivos: En trauma, los signos de hemomediastino en radiografía son más frecuentemente falsos positivos que verdaderos positivos 1
• Capacidad diagnóstica limitada: La radiografía ofrece poca ayuda para la caracterización tisular de masas mediastinales, excepto para ocasionalmente demostrar calcio 1

Algoritmo Diagnóstico

1. Identificación del ensanchamiento mediastinal en radiografía de tórax

   • Evaluar contorno aórtico, ensanchamiento mediastínico y signos asociados
   • Considerar que una radiografía completamente normal disminuye la probabilidad de disección aórtica 1

2. Realizar TC de tórax con contraste intravenoso

   • La TC es superior a la radiografía para localizar lesiones en compartimentos mediastinales específicos 1
   • Permite detectar invasión a través de planos tisulares, vasos sanguíneos grandes y pared torácica 1
   • Puede demostrar calcio, grasa macroscópica y líquido, permitiendo diagnóstico no invasivo 1

3. Categorización radiográfica del hallazgo

   • Grupo A: Infiltración mediastinal que rodea vasos y vías respiratorias
   • Grupo B: Agrandamiento de ganglios mediastinales medibles
   • Grupo C: Ganglios mediastinales normales con tumor central o sospecha de enfermedad N1
   • Grupo D: Tumor periférico en estadio clínico I 1

4. Considerar RM para caracterización adicional

   • Indicada cuando los hallazgos de TC son equívocos 2
   • Superior para detectar invasión a través de planos tisulares, pared torácica y diafragma 1
   • Mejor para caracterizar tumores neurogénicos y distinguir entre quistes y tumores sólidos 1

5. Considerar biopsia guiada por imagen

   • La biopsia percutánea guiada por TC ha demostrado ser segura y tener buen rendimiento diagnóstico 1
   • La biopsia core es más efectiva que la aspiración con aguja fina 1

Causas Comunes de Ensanchamiento Mediastinal

• Traumáticas: Hematoma mediastinal, transección aórtica traumática 3
• Infecciosas: Mediastinitis necrotizante descendente, absceso mediastinal 4, 5
• Neoplásicas: Tumores mediastinales, linfadenopatía
• Vasculares: Aneurisma aórtico, disección aórtica 1
• Otras: Derrame pericárdico, ganglios linfáticos aumentados, absceso paravertebral 6, 7

Consideraciones Importantes

• El valor predictivo positivo de un mediastino ensanchado en radiografía para lesión aórtica es menor al 1% en trauma contuso 6
• La TC con contraste ha reemplazado ampliamente a la angiografía como estándar para evaluación de pacientes con mediastino ensanchado 3
• La RM ofrece caracterización tisular superior a la TC debido a su capacidad para detectar fluido hemorrágico y proteináceo, grasa microscópica, cartílago, músculo liso y material fibroso 1
• La TC dinámica durante respiración libre o con sincronización cardíaca puede evaluar el movimiento de la masa en relación con estructuras adyacentes 1

Errores Comunes a Evitar

• Confiar únicamente en la radiografía para excluir patología aórtica o mediastinal significativa 1
• Interpretar quistes tímicos hiperatenuantes en TC como timomas, lo que puede llevar a timectomías innecesarias 1, 2
• Cobertura de imagen incompleta que puede llevar a perder metástasis distantes 2
• No considerar la RM cuando los hallazgos de TC son indeterminados 2

El abordaje sistemático con las técnicas de imagen adecuadas permite un diagnóstico preciso y oportuno de las causas del ensanchamiento mediastinal, lo que es crucial para guiar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos.