Manejo de la Estenosis Aórtica
El tratamiento de elección para la estenosis aórtica severa sintomática es el reemplazo valvular, ya sea mediante cirugía convencional (SAVR) o transcatéter (TAVR), siendo esta última opción preferida en pacientes mayores de 74 años o con riesgo quirúrgico elevado. 1
Evaluación y Diagnóstico
Clasificación de la Estenosis Aórtica
- Estenosis Aórtica Severa: Área valvular <1.0 cm², gradiente medio >40 mmHg
- Estenosis Aórtica con Bajo Flujo/Bajo Gradiente: Área valvular <1.0 cm², gradiente medio <40 mmHg
- Con fracción de eyección normal
- Con fracción de eyección reducida
Estudios Diagnósticos
- Ecocardiografía Doppler: Pilar fundamental para diagnóstico y seguimiento
- Pruebas complementarias en casos dudosos (25-30% de pacientes):
- Ecocardiografía de estrés con dobutamina
- Tomografía computarizada multidetector
- Resonancia magnética cardíaca 1
Algoritmo de Manejo
1. Pacientes Asintomáticos con Estenosis Aórtica Severa
- Seguimiento ecocardiográfico cada 6-12 meses
- Educación sobre reconocimiento inmediato de síntomas
- Considerar intervención precoz en:
- Disfunción ventricular izquierda (FEVI <50%)
- Prueba de esfuerzo anormal
- Estenosis muy severa (velocidad >5 m/s)
- Calcificación valvular severa
- Elevación de biomarcadores (BNP)
2. Pacientes Sintomáticos con Estenosis Aórtica Severa
- Síntomas típicos: angina, disnea, síncope
- Intervención urgente recomendada debido a pronóstico sombrío sin tratamiento (supervivencia 2-3 años) 1, 2
3. Selección del Tipo de Intervención
SAVR (Reemplazo Quirúrgico):
- Pacientes jóvenes (<75 años)
- Bajo riesgo quirúrgico
- Anatomía desfavorable para TAVR
- Necesidad de procedimientos quirúrgicos concomitantes
TAVR (Reemplazo Transcatéter):
Manejo Post-Intervención
Seguimiento Post-TAVR
- Evaluación a los 30 días:
- Ecocardiograma
- ECG
- Seguimiento a largo plazo:
- Cardiólogo primario: cada 6 meses y luego anualmente
- Médico de atención primaria: cada 3 meses y luego según necesidad
- Ecocardiograma anual
- ECG anual 1
Terapia Antitrombótica Post-TAVR
- Aspirina 75-100 mg diarios de por vida
- Clopidogrel 75 mg diarios durante 3-6 meses
- Considerar anticoagulación en pacientes con riesgo de fibrilación auricular o tromboembolismo venoso 1
Manejo Médico Complementario
Tratamiento de Comorbilidades
- Hipertensión arterial
- Enfermedad coronaria
- Insuficiencia cardíaca
- Arritmias (especialmente fibrilación auricular)
Profilaxis de Endocarditis
- Higiene dental óptima
- Profilaxis antibiótica según directrices AHA/ACC 1
Consideraciones Especiales
Estenosis Aórtica de Bajo Flujo/Bajo Gradiente
- Requiere confirmación diagnóstica con ecocardiografía de estrés con dobutamina o TC multidetector
- Si se confirma severidad, el manejo es similar al de la estenosis severa con gradiente alto 1
Pacientes No Candidatos a Intervención
- Optimización del tratamiento médico de insuficiencia cardíaca
- Valvuloplastia con balón como medida paliativa temporal
- Considerar ECMO en casos seleccionados de descompensación aguda 4
Advertencias y Precauciones
- La estenosis aórtica severa sintomática sin tratamiento tiene una mortalidad del 50% a los 2 años
- Los vasodilatadores (nitratos) deben usarse con extrema precaución y monitorización estricta de la presión arterial 2, 4
- Los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática deben ser educados sobre la importancia de reportar inmediatamente cualquier síntoma nuevo 5
- La decisión entre TAVR y SAVR debe considerar no solo el riesgo quirúrgico inmediato sino también la durabilidad a largo plazo, especialmente en pacientes jóvenes 3