What is the echocardiographic difference between infectious endocarditis and antiphospholipid syndrome (APS)-related endocarditis?

Diferencias Ecocardiográficas entre Endocarditis Infecciosa y Endocarditis por Síndrome de Antifosfolípidos

La principal diferencia ecocardiográfica entre la endocarditis infecciosa y la endocarditis por síndrome de antifosfolípidos (SAF) radica en que las vegetaciones infecciosas son típicamente oscilantes, irregulares y heterogéneas, mientras que las vegetaciones del SAF (Libman-Sacks) son generalmente más pequeñas, verrugosas, no oscilantes y predominantemente causan engrosamiento valvular con fibrosis.

Características Ecocardiográficas de la Endocarditis Infecciosa

Vegetaciones

• Morfología: Masas oscilantes o no oscilantes adheridas a estructuras endocárdicas o material intracardíaco implantado 1
• Movilidad: Frecuentemente móviles y oscilantes durante el ciclo cardíaco
• Ecogenicidad: Típicamente heterogéneas, con áreas ecodensas y ecolúcidas
• Tamaño: Generalmente >2-3 mm, pueden ser grandes (>10 mm)
• Localización: Pueden afectar cualquier válvula, aunque son más frecuentes en válvulas mitral y aórtica 1

Complicaciones perivalvulares

• Abscesos: Áreas perivalvulares engrosadas, no homogéneas con apariencia ecodensa o ecolúcida 1
• Pseudoaneurismas: Espacios perivalvulares ecolúcidos pulsátiles detectados por Doppler color 1
• Perforaciones: Interrupción de la continuidad del tejido endocárdico atravesada por flujo Doppler color 1
• Fístulas: Comunicación entre dos cavidades vecinas a través de una perforación 1

Otras características

• Dehiscencia protésica: Regurgitación paravalvular identificada por ETT/ETE, con o sin movimiento de balanceo de la prótesis 1
• Disfunción valvular: Regurgitación o estenosis significativa, frecuentemente de aparición aguda

Características Ecocardiográficas de la Endocarditis por Síndrome de Antifosfolípidos

Vegetaciones (Libman-Sacks)

• Morfología: Masas verrugosas, no infecciosas, típicamente más pequeñas y menos irregulares 2, 3
• Movilidad: Generalmente no oscilantes, más fijas al tejido valvular 1
• Ecogenicidad: Más homogéneas, frecuentemente asociadas a engrosamiento y fibrosis valvular 3
• Tamaño: Habitualmente más pequeñas que las infecciosas
• Localización: Predominantemente afectan la válvula mitral, seguida por la aórtica 3, 4

Alteraciones valvulares

• Engrosamiento valvular: Característica predominante, con induración y esclerosis 5
• Fibrosis: Progresión a fibrosis valvular con el tiempo 4
• Disfunción valvular: Predominantemente regurgitación; la estenosis es rara 3
• Focos de calcificación: Pueden presentarse en etapas avanzadas 5

Puntos Clave para el Diagnóstico Diferencial

1. Patrón de movimiento: Las vegetaciones infecciosas suelen ser más móviles y oscilantes que las del SAF 1, 3

2. Evolución temporal:

   • Endocarditis infecciosa: Cambios rápidos en tamaño y morfología durante el tratamiento antibiótico
   • Endocarditis por SAF: Progresión más lenta hacia fibrosis y calcificación valvular 4

3. Respuesta al tratamiento:

   • Endocarditis infecciosa: Las vegetaciones suelen disminuir con antibioterapia adecuada
   • Endocarditis por SAF: No responden a antibióticos, pueden empeorar con corticosteroides 3

4. Complicaciones perivalvulares:

   • Endocarditis infecciosa: Frecuentes (abscesos, pseudoaneurismas, fístulas)
   • Endocarditis por SAF: Menos frecuentes, predomina el engrosamiento y fibrosis valvular 3, 5

5. Contexto clínico:

   • Endocarditis infecciosa: Fiebre, leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda, hemocultivos positivos
   • Endocarditis por SAF: Antecedentes de trombosis, abortos recurrentes, anticuerpos antifosfolípidos positivos 2, 4

Consideraciones Especiales

• La endocarditis por SAF puede confundirse con endocarditis infecciosa y denominarse "pseudoendocarditis infecciosa" 5
• Las vegetaciones del SAF pueden presentarse como masas intracardíacas que simulan mixomas en estudios de imagen 6
• Aunque es menos frecuente, el SAF puede afectar la válvula tricúspide, especialmente en casos avanzados 6
• La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene mayor sensibilidad (>90%) que la transtorácica (ETT) para detectar vegetaciones en ambas condiciones 1

Algoritmo para el Diagnóstico Diferencial

1. Evaluar características de las vegetaciones:

   • Oscilantes y heterogéneas → Sugiere endocarditis infecciosa
   • No oscilantes con engrosamiento valvular → Sugiere endocarditis por SAF

2. Buscar complicaciones perivalvulares:

   • Presencia de abscesos, pseudoaneurismas o fístulas → Favorece endocarditis infecciosa
   • Predominio de engrosamiento y fibrosis valvular → Favorece endocarditis por SAF

3. Correlacionar con datos clínicos:

   • Fiebre, leucocitosis, hemocultivos positivos → Endocarditis infecciosa
   • Historia de trombosis, anticuerpos antifosfolípidos positivos → Endocarditis por SAF

4. Evaluar respuesta al tratamiento:

   • Mejoría con antibióticos → Confirma endocarditis infecciosa
   • Sin respuesta a antibióticos → Considerar endocarditis por SAF

5. Considerar estudios complementarios cuando el diagnóstico es incierto:

   • TC cardíaca o PET/TC para endocarditis infecciosa, especialmente en válvulas protésicas 1
   • Determinación de anticuerpos antifosfolípidos para confirmar SAF