What are the contraindications for thrombolysis (tissue plasminogen activator (tPA)) in acute ischemic stroke?

Contraindicaciones para Trombólisis en Accidente Cerebrovascular Isquémico

Las principales contraindicaciones para la administración de tPA en accidente cerebrovascular isquémico incluyen: tiempo de evolución mayor a 4.5 horas, hemorragia intracraneal en neuroimagen, síntomas menores o en rápida mejoría, presión arterial no controlada (>185/110 mmHg), uso de anticoagulantes con INR elevado, plaquetas <100,000/mm³, cirugía mayor reciente (14 días), y antecedente de hemorragia intracraneal.

Contraindicaciones absolutas

• Tiempo de evolución:

  • Inicio de síntomas >4.5 horas 1
  • Tiempo de inicio de síntomas desconocido 1

• Neuroimagen y condiciones neurológicas:

  • Evidencia de hemorragia en TC basal 1
  • Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea 1
  • Historia previa de hemorragia intracraneal 1
  • Convulsión al inicio del accidente cerebrovascular con déficits neurológicos postictales residuales 1

• Coagulación:

  • Uso de anticoagulantes con valores elevados (PT >15 segundos o INR >1.6) 1
  • Recuento plaquetario <100,000/mm³ 1
  • Diátesis hemorrágica conocida 1

• Cirugía y trauma:

  • Cirugía mayor o trauma grave en los últimos 14 días 1
  • Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los últimos 21 días 1

• Otras:

  • Hipertensión arterial no controlada (>185/110 mmHg) 1
  • Glucemia <50 mg/dL o >400 mg/dL 1
  • Hipersensibilidad conocida al alteplase o cualquier componente de la formulación 2

Contraindicaciones adicionales para la ventana 3-4.5 horas

Para pacientes que se presentan entre 3-4.5 horas después del inicio de los síntomas, existen criterios adicionales más estrictos:

• Edad >80 años 1
• Accidente cerebrovascular grave (NIHSS >25) 1
• Combinación de accidente cerebrovascular previo y diabetes mellitus 1
• Uso de anticoagulantes orales independientemente del INR 1

Precauciones y consideraciones importantes

• La administración de tPA después de 4.5 horas aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática sin beneficio clínico demostrado 3
• El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática aumenta del 1.1% al 7.0% (p<0.001) cuando se administra tPA fuera de la ventana recomendada 3
• La mortalidad puede incrementarse del 6.9% al 11.0% cuando se administra tPA fuera de las ventanas de tiempo recomendadas 3

Errores comunes a evitar

• Iniciar anticoagulación dentro de las primeras 24 horas después de la administración de tPA, lo que aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1
• No mantener la presión arterial <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después de la trombólisis 1
• Administrar tPA a pacientes con síntomas menores o en rápida mejoría 1
• No reconocer condiciones que imitan un accidente cerebrovascular 1
• Violar los protocolos de tiempo establecidos, que son críticos para la seguridad del paciente 1

El cumplimiento estricto de estas contraindicaciones es fundamental para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas y optimizar los resultados del tratamiento trombolítico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.