Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria e Hipoxemia
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria e hipoxemia debe comenzar con oxigenoterapia inmediata para mantener una saturación de oxígeno ≥90%, seguido de ventilación no invasiva en casos de hipoxemia persistente o aumento del trabajo respiratorio, y colocación en posición semirecumbente para reducir el riesgo de aspiración. 1
Evaluación y Diagnóstico Diferencial
La insuficiencia respiratoria y la hipoxemia son condiciones relacionadas pero distintas:
- Insuficiencia Respiratoria: Incapacidad del organismo para mantener el intercambio gaseoso entre el aire ambiental y los órganos periféricos, causando hipoxia e hipercapnia 2
- Hipoxemia: Disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO₂ < 60 mmHg) 1
Es fundamental distinguir entre:
- Insuficiencia respiratoria hipoxémica: Caracterizada por PaO₂ baja
- Insuficiencia respiratoria hipercápnica: Caracterizada por PaCO₂ elevada
Tratamiento Escalonado
1. Oxigenoterapia
- Objetivo: Mantener saturación de oxígeno ≥90% o PaO₂ ≥60 mmHg 1
- Dispositivos según severidad:
- Cánula nasal (1-2 L/min, hasta 6 L/min)
- Máscara Venturi (24-28% en pacientes con riesgo de hipercapnia)
- Máscara con reservorio (15 L/min para hipoxemia severa) 3
¡Precaución! En pacientes con cifosis e hipercapnia, iniciar con concentraciones bajas (24-28%) para mantener saturación entre 88-92% 3
2. Posicionamiento del Paciente
- Colocar en posición semirecumbente (cabecera elevada 30-45°) para reducir el riesgo de aspiración y neumonía 1
- Pacientes inconscientes deben colocarse en posición lateral 1
- Considerar posición prona en casos de hipoxemia severa refractaria, que puede mejorar la oxigenación en aproximadamente 65% de los pacientes 1, 4
3. Ventilación No Invasiva (VNI)
Indicaciones para VNI:
- Disnea y/o hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia 1
- Aumento del trabajo respiratorio 1
- Insuficiencia respiratoria hipercápnica 2
Configuración inicial recomendada:
- Presión inspiratoria: 17-35 cmH₂O
- Presión espiratoria: 7 cmH₂O 3
La VNI ha demostrado reducir la necesidad de intubación endotraqueal en insuficiencia respiratoria aguda 1
4. Ventilación Mecánica Invasiva
Indicaciones:
- Fracaso de la VNI
- Incapacidad para proteger la vía aérea
- Hipoxemia refractaria (PaO₂ < 60 mmHg a pesar de oxígeno de alto flujo) 1
Estrategia ventilatoria:
- Volúmenes corrientes bajos (6 mL/kg de peso ideal)
- PEEP adecuado para prevenir el colapso alveolar cíclico
- Presión meseta ≤30 cmH₂O 1
Consideraciones Especiales
Manejo de Fluidos
- Restricción de fluidos prudente en estados de permeabilidad capilar alterada para prevenir edema pulmonar 1
- En pacientes hipooncóticos con lesión pulmonar establecida, el tratamiento con albúmina y furosemida puede mejorar la fisiología respiratoria 1
Oxigenoterapia a Largo Plazo (OTLP)
- Beneficio de supervivencia demostrado en pacientes con hipoxemia severa (PaO₂ ≤55 mmHg) 1
- Más efectiva cuando se administra >15 horas/día 3
- No se ha demostrado beneficio en hipoxemia leve a moderada 1
Monitorización
- Oximetría de pulso continua para todos los pacientes 1
- Gasometría arterial dentro de 30-60 minutos en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica 3
- Monitorización de parámetros respiratorios y hemodinámicos cada 4 horas, y más frecuentemente durante la titulación de oxígeno 3
Errores Comunes a Evitar
- No monitorizar adecuadamente la saturación de oxígeno en pacientes que reciben oxigenoterapia
- Retrasar la escalada terapéutica en pacientes con hipoxemia persistente
- Administrar oxígeno en altas concentraciones a pacientes con riesgo de hipercapnia sin monitorización adecuada
- Ignorar la posición del paciente como parte importante del tratamiento
La insuficiencia respiratoria es una condición potencialmente mortal que requiere una evaluación rápida y un tratamiento escalonado, comenzando con oxigenoterapia y avanzando según sea necesario a ventilación no invasiva o invasiva, siempre priorizando la prevención de complicaciones y el soporte adecuado de la función orgánica.