Why does hypoxemia increase lactate levels?

¿Por qué la hipoxemia aumenta el lactato?

La hipoxemia aumenta los niveles de lactato principalmente porque provoca hipoxia tisular, lo que obliga a las células a cambiar de metabolismo aeróbico a anaeróbico, produciendo ácido láctico como producto final de la glicólisis en ausencia de oxígeno adecuado. 1

Mecanismos fisiopatológicos

La relación entre hipoxemia y lactato se explica mediante varios mecanismos:

1. Alteración de la microcirculación:

   • La hipoxemia compromete el suministro de oxígeno a los tejidos
   • Cuando la disponibilidad de oxígeno es insuficiente, las células cambian de metabolismo aeróbico a anaeróbico
   • La glicólisis anaeróbica produce lactato como producto final 2

2. Hipoxia citopática:

   • Incluso con niveles adecuados de oxígeno en sangre (saturación venosa central >70%), las células pueden seguir produciendo lactato
   • Esto ocurre debido a disfunción mitocondrial que impide el uso apropiado del oxígeno disponible 1
   • Este fenómeno es especialmente relevante en sepsis, donde hay alteración en la utilización del oxígeno a nivel celular 2

3. Hipoperfusión tisular:

   • La hipoxemia severa puede desencadenar respuestas compensatorias como taquicardia e hipotensión
   • Estas respuestas pueden comprometer la perfusión tisular, exacerbando la producción de lactato 2

Valor diagnóstico y pronóstico del lactato

El lactato es un marcador importante de hipoxia tisular y tiene valor diagnóstico y pronóstico:

• Niveles elevados de lactato (>4 mmol/L) indican hipoperfusión tisular, incluso en ausencia de hipotensión 2
• El aumento del lactato es un signo temprano de hipoxia tisular 3
• La normalización del lactato se asocia con mejor supervivencia, mientras que la persistencia de niveles elevados indica mal pronóstico 2
• El lactato es un marcador más objetivo de perfusión tisular en comparación con el examen físico o la producción de orina 2

Consideraciones importantes

Es fundamental entender algunas consideraciones adicionales sobre la relación entre hipoxemia y lactato:

1. La hipoxemia por sí sola no siempre eleva el lactato:

   • Estudios recientes muestran que la hipoxemia aislada en voluntarios sanos no produce aumentos significativos de lactato 4
   • En un estudio clásico de 1966, pacientes con hipoxemia severa por insuficiencia pulmonar no presentaron niveles elevados de lactato a menos que tuvieran alteraciones circulatorias sistémicas 5

2. Factores que influyen en la producción de lactato durante hipoxemia:

   • Estado circulatorio: la hipotensión y el shock circulatorio amplifican la producción de lactato 5
   • Grado de compensación: la hiperventilación compensatoria puede contribuir a pequeños aumentos de lactato 4
   • Comorbilidades: insuficiencia hepática puede alterar el aclaramiento de lactato 2

3. Implicaciones para el manejo clínico:

   • La monitorización del lactato debe ser parte de los protocolos de reanimación 2, 6
   • La reducción del lactato se asocia con disminución de la mortalidad (RR 0.67; IC 95% 0.53-0.84) 2
   • La optimización del aporte de oxígeno mediante reanimación con fluidos es la intervención de primera elección 3

Conclusión práctica

La hipoxemia aumenta el lactato principalmente a través de la inducción de metabolismo anaeróbico cuando el aporte de oxígeno es insuficiente para mantener la respiración celular aeróbica. Sin embargo, es importante reconocer que la relación no es siempre directa y que otros factores como el estado circulatorio, la función mitocondrial y las comorbilidades juegan un papel importante en la producción y acumulación de lactato.