What adjustments should be made to dialytic therapy in patients with Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES)?

Ajuste de Terapia Dialítica en Caso de Síndrome de PRES

En pacientes con Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) que reciben diálisis, se debe priorizar el control estricto del volumen y la presión arterial, ajustando la prescripción dialítica para lograr una ultrafiltración gradual y evitar fluctuaciones bruscas de presión arterial.

Fisiopatología y Consideraciones Clínicas

El Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) es un síndrome neurológico caracterizado por edema vasogénico que afecta predominantemente las regiones posteriores del cerebro. En pacientes con enfermedad renal terminal, el PRES está frecuentemente asociado con:

• Hipertensión arterial mal controlada
• Desequilibrios de volumen
• Uremia
• Alteraciones electrolíticas

Los síntomas típicos incluyen cefalea, alteraciones visuales, convulsiones y alteración del estado mental 1, 2.

Ajustes Específicos en la Terapia Dialítica

Para Diálisis Peritoneal (DP)

1. Control de volumen:

   • Optimizar el drenaje después del intercambio nocturno en DPCA y diurno en DPA 3
   • Asegurar ultrafiltración positiva en todos los intercambios en pacientes hipertensos o con sobrecarga de volumen 3
   • Revisar mensualmente los registros de volumen de efluente de DP 3

2. Ajuste de soluciones dialíticas:

   • Reducir la concentración de glucosa en el dializado al mínimo necesario para lograr la ultrafiltración deseada 3, 4
   • Considerar cambiar icodextrina por solución de glucosa al 1.5% en pacientes con función renal residual significativa 4
   • Evitar periodos prolongados de permanencia que puedan resultar en absorción neta de líquido 3

3. Modificación del esquema de intercambios:

   • Considerar acortar la permanencia diurna en DPA o nocturna en DPCA 3
   • En casos graves, valorar cambio temporal a hemodiálisis para un control más preciso del volumen 5

Para Hemodiálisis (HD)

1. Parámetros de ultrafiltración:

   • Mantener tasas de ultrafiltración por debajo de 6 ml/h/kg 4
   • Aumentar el tiempo de diálisis para permitir una ultrafiltración más lenta 3
   • Considerar sesiones más frecuentes con menor ultrafiltración por sesión 3

2. Ajustes del dializado:

   • Valorar aumento temporal de la concentración de sodio en el dializado durante episodios de hipotensión 4
   • Reducir la temperatura del dializado para mejorar la estabilidad vascular 4

Manejo Farmacológico Complementario

1. Antihipertensivos:

   • Ajustar o suspender temporalmente medicamentos antihipertensivos antes de la diálisis 4
   • Preferir agentes de acción corta que permitan ajustes rápidos

2. Diuréticos:

   • En pacientes con función renal residual, utilizar diuréticos de asa para reducir los requerimientos de ultrafiltración durante la diálisis 3, 4
   • Monitorizar para evitar ototoxicidad (preferir bumetanida sobre furosemida) 3

Monitorización y Seguimiento

1. Evaluación neurológica:

   • Realizar evaluaciones neurológicas frecuentes durante y después de la diálisis
   • Repetir estudios de neuroimagen (preferentemente RM) para confirmar resolución 6, 7

2. Control de presión arterial:

   • Monitorización continua durante la diálisis
   • Establecer objetivos de presión arterial individualizados pero estrictos

3. Balance hídrico:

   • Evaluación clínica frecuente del estado de volumen 3
   • Medición regular de la función renal residual si está presente 3

Consideraciones Especiales y Prevención

1. Restricción dietética:

   • Implementar restricción de sodio (85-100 mmol/día) para pacientes con hipertensión persistente 3
   • Considerar liberalizar la ingesta de sal en pacientes con tendencia a hipotensión 4

2. Preservación de función renal residual:

   • Evitar nefrotóxicos, especialmente antibióticos aminoglucósidos 3
   • Considerar uso de IECA o ARA-II con monitorización cuidadosa 4

3. Educación al paciente:

   • Instruir sobre la importancia del cumplimiento de restricciones dietéticas
   • Enseñar a reconocer síntomas de alarma que requieran atención médica inmediata

El PRES en pacientes en diálisis es potencialmente reversible con un diagnóstico temprano y manejo adecuado. La clave del tratamiento es el control estricto del volumen y la presión arterial mediante ajustes apropiados en la terapia dialítica 6, 5.