Causas de Focalidad Neurológica en la Hemorragia Subaracnoidea
La focalidad neurológica en la hemorragia subaracnoidea (HSA) se debe principalmente a la compresión directa del parénquima cerebral por hematomas intraparenquimatosos, isquemia cerebral temprana, compresión por trombos subaracnoideos y crisis epilépticas con parálisis de Todd.
Mecanismos principales de focalidad neurológica
1. Lesión cerebral temprana
- La HSA causa una lesión cerebral temprana caracterizada por reducciones profundas en el flujo sanguíneo cerebral, alteración de la autorregulación cerebral e isquemia cerebral aguda 1
- La ruptura aneurismática provoca un aumento inmediato de la presión intracraneal y una disminución de la presión de perfusión cerebral 1
2. Causas específicas de déficit neurológico focal
Los estudios muestran que aproximadamente el 10,3% de los pacientes con HSA aneurismática presentan déficit neurológico focal al inicio, con las siguientes causas 2:
- Hematoma intraparenquimatoso (45,5%): La causa más frecuente
- Isquemia cerebral temprana (22,7%): Ocurre en las primeras horas tras la HSA
- Compresión parenquimatosa por trombo subaracnoideo (18,2%): El coágulo ejerce presión sobre el tejido cerebral
- Crisis epilépticas con parálisis de Todd (13,6%): Déficit neurológico transitorio post-ictal
3. Vasoespasmo y déficit neurológico tardío
- El vasoespasmo angiográfico es una causa importante de deterioro neurológico tardío (días después de la HSA inicial) 3
- La isquemia cerebral tardía (DCI) ocurre en hasta el 30% de los pacientes y puede causar déficit neurológico focal 4
- El vasoespasmo severo tras HSA aneurismática es común, a diferencia del vasoespasmo tras hemorragia por malformaciones arteriovenosas, que es infrecuente 3
Factores que influyen en la presentación focal
Localización del aneurisma
- La unión de la arteria carótida interna y la arteria comunicante posterior es la localización más común del aneurisma en pacientes con déficit neurológico focal (36,4%) 2
- Sin embargo, el déficit neurológico focal no está asociado exclusivamente a una localización específica del aneurisma 2
Gravedad de la hemorragia
- Los pacientes con déficit neurológico focal tienden a ser de mayor edad y presentan tasas más altas de mortalidad hospitalaria y discapacidad grave al alta 2
- El déficit neurológico focal al inicio se asocia de forma independiente con un peor pronóstico (odds ratio: 4,62) 2
Fisiopatología de la isquemia cerebral
Alteraciones hemodinámicas
- La HSA causa alteraciones en la autorregulación cerebral, lo que compromete la perfusión cerebral 3
- La hipocapnia espontánea (PaCO₂ < 35 mm Hg) ocurre en la HSA y se asocia con isquemia cerebral tardía y peor resultado neurológico 3
Mecanismos de isquemia cerebral tardía
- La isquemia cerebral tardía es causada por efectos combinados de vasoespasmo angiográfico, constricción arteriolar, trombosis, despolarización cortical propagada y procesos desencadenados por la lesión cerebral temprana 4
- La heterogeneidad en el tiempo de tránsito capilar también contribuye a la isquemia 1
Implicaciones clínicas y manejo
Monitorización y diagnóstico
- La tomografía computarizada sin contraste es la prueba diagnóstica de primera línea para la HSA 1
- La resonancia magnética puede proporcionar información crítica sobre la localización y topografía de la HSA 3
- La angiografía cerebral selectiva con angiografía de sustracción digital 3D es el "estándar de oro" para la detección de aneurismas 1
Tratamiento
- La nimodipina oral reduce el riesgo de isquemia cerebral tardía debido al vasoespasmo 1
- El control de la presión arterial con agentes titulables es crucial para equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, resangrado relacionado con la hipertensión y mantenimiento de la perfusión cerebral 1
- La hipertensión inducida puede ser razonable en pacientes con isquemia cerebral tardía, ya que los datos observacionales indican una mejoría en aproximadamente el 80% de los pacientes sintomáticos 3
Pronóstico
- La gravedad inicial de la HSA es el indicador más útil del resultado después de una HSA aneurismática 1
- Los pacientes con déficit neurológico focal tienen un peor pronóstico, con mayor riesgo de muerte hospitalaria y discapacidad grave 2
En conclusión, la focalidad neurológica en la HSA tiene múltiples causas, siendo las principales el hematoma intraparenquimatoso, la isquemia cerebral temprana, la compresión por trombos subaracnoideos y las crisis epilépticas. Estos déficits tienen importantes implicaciones pronósticas y requieren una evaluación y manejo adecuados para optimizar los resultados.