El bicarbonato endovenoso no está recomendado en la insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis respiratoria
El bicarbonato endovenoso no está indicado para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis respiratoria, ya que puede empeorar la hipercapnia y no mejora los resultados clínicos. 1
Fisiopatología de la acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se caracteriza por:
- Aumento del PaCO₂ > 6 kPa (45 mmHg)
- Disminución del pH < 7.35
- Mecanismo compensatorio: retención renal de bicarbonato
En la insuficiencia respiratoria hipercápnica, el problema principal es la incapacidad para eliminar adecuadamente el CO₂, no la falta de bicarbonato. La administración de bicarbonato puede:
- Aumentar la producción de CO₂ (el bicarbonato se convierte en ácido carbónico y luego en CO₂)
- Empeorar la hipercapnia existente
- Desplazar la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, dificultando la liberación de oxígeno a los tejidos
Manejo recomendado de la acidosis respiratoria
1. Oxigenoterapia controlada
- Mantener saturación de oxígeno entre 88-92% en pacientes con riesgo de hipercapnia 2
- Evitar hiperoxia que puede empeorar la hipercapnia 2
- Utilizar máscaras Venturi de 24% o 28% o cánulas nasales a 1-2 L/min 2
2. Ventilación no invasiva (VNI)
- Iniciar VNI cuando pH < 7.35, PaCO₂ > 6.5 kPa y frecuencia respiratoria > 23 respiraciones/min que persisten después de una hora de terapia médica óptima 2
- La VNI es el tratamiento de elección para la acidosis respiratoria hipercápnica, especialmente en EPOC 2
- Monitorizar gases arteriales después de 30-60 minutos de iniciada la VNI 2
3. Ventilación mecánica invasiva
- Considerar si hay deterioro a pesar de VNI
- Indicada en acidosis severa (pH < 7.25) que no responde a VNI
- Utilizar estrategias de ventilación protectora pulmonar
Contraindicaciones del bicarbonato en acidosis respiratoria
El bicarbonato endovenoso está contraindicado en acidosis respiratoria por varias razones:
- Empeora la hipercapnia: La administración de bicarbonato genera más CO₂ que no puede ser eliminado adecuadamente 1
- No mejora los resultados clínicos: No hay evidencia de beneficio en ensayos controlados 1
- Puede causar alcalosis metabólica de rebote: Especialmente cuando se corrige la hipercapnia 3
- Aumenta la carga de sodio: Puede causar sobrecarga de volumen e hipernatremia 4
Situaciones especiales
Acidosis mixta (respiratoria + metabólica)
- Tratar primero la causa respiratoria con ventilación adecuada
- El bicarbonato solo se consideraría en acidosis metabólica severa concomitante (pH < 7.1) de origen no respiratorio 4
Hipercapnia permisiva
- En SDRA y lesión pulmonar aguda, se acepta cierto grado de hipercapnia para evitar barotrauma
- La administración de bicarbonato podría contrarrestar los efectos beneficiosos de la hipercapnia permisiva 1
Conclusión
El manejo de la insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis respiratoria debe centrarse en mejorar la ventilación mediante oxigenoterapia controlada y soporte ventilatorio (no invasivo o invasivo), no en la administración de bicarbonato endovenoso. El bicarbonato puede empeorar la hipercapnia y no mejora los resultados clínicos en estos pacientes.