Medicamentos Orales para Controlar la Hipertensión Arterial Luego de un ACV Isquémico post trombolisis
En pacientes con ACV isquémico post-trombolisis, se recomienda reiniciar o iniciar tratamiento antihipertensivo oral después de las primeras 24 horas cuando el paciente esté neurológicamente estable, priorizando diuréticos tiazídicos, inhibidores de la ECA o ARA-II como opciones de primera línea. 1
Manejo de la presión arterial en la fase aguda post-trombolisis
Primeras 24 horas:
- Mantener PA <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después de la trombolisis 1, 2
- Monitorización frecuente: cada 15 minutos durante 2 horas, luego cada 30 minutos por 6 horas, y después cada hora por 16 horas 2
- Medicamentos intravenosos recomendados para esta fase aguda:
- Labetalol: 10-20 mg IV en 1-2 minutos, repetible o duplicable cada 10 minutos hasta máximo 300 mg 2
- Nicardipina: infusión IV 5 mg/h, titulable aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta máximo 15 mg/h 2
- Nitroprusiato sódico: reservado para hipertensión refractaria o PAD >140 mmHg (usar con precaución) 2
Después de las primeras 24-72 horas:
- Evitar iniciar antihipertensivos orales en las primeras 24-48 horas si la PA <220/120 mmHg, ya que no hay beneficio demostrado en esta fase temprana 1
- La autorregulación cerebral está alterada en la fase aguda, por lo que reducciones excesivas de PA pueden comprometer la perfusión cerebral 1, 2
Transición a medicamentos orales
Cuándo iniciar tratamiento oral:
- Reiniciar o iniciar tratamiento antihipertensivo oral después de las primeras 24 horas cuando el paciente esté neurológicamente estable 1
- Para pacientes que permanecen hipertensos (≥140/90 mmHg) después de 3 días del ACV, se recomienda iniciar o reiniciar medicación antihipertensiva 1
Medicamentos orales recomendados:
- Diuréticos tiazídicos: primera línea para prevención secundaria de ACV 1
- Inhibidores de la ECA: eficaces para prevención secundaria, especialmente en combinación con diuréticos 1
- ARA-II: alternativa a los IECA, particularmente efectivos según el estudio LIFE donde losartán mostró mayor protección contra ACV que atenolol 1
- Combinación de diurético tiazídico + IECA: el estudio PROGRESS demostró una reducción del 43% en la recurrencia de ACV con la combinación de perindopril e indapamida 1
Consideraciones especiales
Pacientes con hipertensión preexistente:
- Los pacientes que suspenden sus antihipertensivos después del ACV tienen peores resultados clínicos, incluyendo mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y mortalidad 3
- Se recomienda reiniciar los antihipertensivos previos después de la estabilización neurológica 1
Pacientes sin hipertensión previa:
- Si desarrollan hipertensión moderada después del ACV, iniciar tratamiento antihipertensivo se asocia con mejores resultados 3
- Para pacientes sin hipertensión previa que presentan PA <140/90 mmHg después del ACV, la utilidad de iniciar tratamiento antihipertensivo no está bien establecida 1
Objetivos de presión arterial a largo plazo:
- Meta general: <130/80 mmHg para prevención secundaria 1
- Para pacientes con ACV lacunar, un objetivo de PAS <130 mmHg puede ser razonable 1
Puntos clave para evitar errores
- No reducir la PA agresivamente en las primeras 24-48 horas post-ACV si está <220/120 mmHg y no se ha realizado trombolisis 1
- Evitar nifedipino sublingual ya que puede causar disminuciones bruscas y precipitadas de la PA 2
- No suspender los antihipertensivos en pacientes con hipertensión preexistente por más de 7 días, ya que se asocia con peores resultados 3
- Individualizar la selección de fármacos según las comorbilidades del paciente 1
- Monitorizar la función renal al iniciar IECA o ARA-II, especialmente en pacientes con enfermedad renal preexistente
La evidencia demuestra que el manejo adecuado de la hipertensión después de un ACV isquémico reduce significativamente el riesgo de recurrencia de eventos vasculares 4, por lo que es fundamental establecer un régimen antihipertensivo oral efectivo una vez que el paciente esté estable.