Antibiothérapie pour la pneumonie COVID-19 selon les recommandations françaises
Pour les patients atteints de pneumonie COVID-19 avec suspicion de co-infection bactérienne, il est recommandé d'utiliser des antibiotiques empiriques couvrant les pathogènes typiques et atypiques de la pneumonie communautaire, avec une durée de traitement de 5 à 7 jours. 1
Évaluation de la nécessité d'une antibiothérapie
L'utilisation d'antibiotiques n'est pas systématiquement nécessaire chez tous les patients atteints de COVID-19, mais doit être envisagée dans certaines situations spécifiques:
- Patients gravement malades: Les patients nécessitant une admission en soins intensifs ou sous ventilation mécanique présentent un risque plus élevé de co-infection bactérienne 1, 2
- Marqueurs biologiques évocateurs:
- Leucocytose
- CRP élevée
- Procalcitonine >0,5 ng/mL 1
- Imagerie évocatrice: Opacités lobaires ou consolidations sur les radiographies thoraciques 1
Il est important de noter que la prévalence réelle des co-infections bactériennes au moment de l'admission est relativement faible (1,2% à 19,8% selon les études) 2, 3, mais les infections secondaires peuvent survenir plus tard pendant l'hospitalisation, notamment chez les patients en soins intensifs 4.
Choix de l'antibiothérapie empirique
Pour les patients non critiques (service conventionnel)
- Recommandation principale: Antibiotiques empiriques couvrant les pathogènes typiques et atypiques de la pneumonie communautaire 1
- Option 1: β-lactamine (ampicilline-sulbactam, ceftriaxone ou céfotaxime) + macrolide (azithromycine ou clarithromycine) ou doxycycline
- Option 2: Fluoroquinolone respiratoire (lévofloxacine ou moxifloxacine) en monothérapie 1
Pour les patients critiques (soins intensifs)
- Recommandation principale:
Pour les infections secondaires en soins intensifs
- Double couverture anti-pseudomonale et/ou antibiotiques anti-SARM selon l'épidémiologie locale 1, 4
- Les pathogènes les plus fréquemment isolés en soins intensifs sont Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa 4
Durée du traitement
- Durée recommandée: 5 à 7 jours 1
- Critères d'arrêt:
Stratégies diagnostiques
Avant l'antibiothérapie: Prélèvement systématique d'échantillons microbiologiques 1
- Hémocultures (2-3 séries)
- Expectorations pour culture
- Antigène urinaire pneumococcique
- Antigène urinaire Legionella selon les recommandations locales 1
Tests PCR multiplex: Peuvent être utiles pour guider l'antibiothérapie chez les patients gravement malades, mais doivent être réalisés sur des échantillons prélevés par tube endotrachéal ou lavage broncho-alvéolaire 1
Points importants pour l'optimisation de l'antibiothérapie
- Arrêt précoce des antibiotiques si les cultures sont négatives après 48 heures d'incubation et en l'absence de signes cliniques d'infection bactérienne 1
- Utilisation de la procalcitonine: Une valeur basse (<0,25 ng/mL) peut aider à limiter l'utilisation excessive d'antibiotiques 1
- Réévaluation à 48-72 heures: Ajuster le traitement en fonction des résultats microbiologiques et de l'évolution clinique 1
Précautions et pièges à éviter
- Éviter l'utilisation systématique d'antibiotiques chez tous les patients COVID-19, en particulier ceux présentant une forme légère à modérée 1
- Ne pas se fier uniquement aux biomarqueurs sériques pour décider de l'initiation d'antibiotiques 1
- Éviter l'utilisation prolongée d'antibiotiques sans preuve de co-infection bactérienne 3
- L'administration systématique d'antibiotiques chez les patients recevant des agents immunomodulateurs (corticoïdes, inhibiteurs de l'IL-6) n'est pas recommandée en l'absence de signes d'infection bactérienne 1
L'antibiothérapie empirique doit être réévaluée régulièrement et désescaladée ou arrêtée dès que possible pour limiter l'émergence de résistances bactériennes, qui sont déjà préoccupantes pour les pathogènes isolés chez les patients COVID-19 en soins intensifs 4.