What is the management of a rhythmic storm?

Prise en charge de l'orage rythmique

La prise en charge de l'orage rythmique nécessite une approche agressive et immédiate, avec les bêta-bloquants intraveineux comme traitement de première ligne, suivis par l'amiodarone, la sédation profonde et l'ablation par cathéter pour les cas réfractaires. 1

Définition et importance

L'orage rythmique est défini comme la survenue d'au moins 3 épisodes distincts de tachycardie ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV) nécessitant une intervention (cardioversion électrique ou défibrillation) sur une période de 24 heures. Cette condition représente une urgence médicale associée à une augmentation de 2 à 5 fois de la mortalité. 1, 2

Algorithme de prise en charge

1. Mesures immédiates

• Cardioversion électrique ou défibrillation pour les arythmies hémodynamiquement instables 3
• Correction des facteurs déclenchants : rechercher et traiter les anomalies électrolytiques, l'ischémie myocardique, la décompensation cardiaque, les troubles acido-basiques et les toxicités médicamenteuses 1
• Maintenir le potassium >4,0 mEq/L et le magnésium >2,0 mg/dL 1

2. Traitement pharmacologique

• Bêta-bloquants intraveineux : traitement de première ligne, particulièrement efficaces pour les TV polymorphes liées à l'ischémie myocardique ou récurrentes après un infarctus récent (propranolol plus efficace que métoprolol) 3, 1
• Amiodarone : 150 mg IV en 10 minutes, puis 1 mg/min pendant 6 heures, suivi de 0,5 mg/min pour les patients avec TV monomorphe stable avec insuffisance cardiaque sévère ou infarctus aigu du myocarde 3, 1
• Procaïnamide : 10 mg/kg IV pour les patients avec TV monomorphe stable sans insuffisance cardiaque sévère ni infarctus aigu 3, 1
• Lidocaïne IV : peut être envisagée pour les TV/FV récurrentes ne répondant pas aux bêta-bloquants ou à l'amiodarone, ou en cas de contre-indications à l'amiodarone 3
• Sédation profonde : pour réduire l'activation sympathique 1, 2

3. Interventions pour les cas réfractaires

• Revascularisation coronaire urgente : si évidence d'ischémie aiguë 3, 1
• Ablation par cathéter : recommandée pour les TV incessantes ou orage rythmique résistant au traitement médical, avec un taux de résolution >90% à 1 an 3, 1, 2
• Stimulation par overdrive : à considérer si la TV est fréquemment récurrente malgré les médicaments anti-arythmiques et si l'ablation n'est pas possible 3
• Support hémodynamique mécanique : comme le ballon intra-aortique, à considérer pour les cas réfractaires, surtout avec ischémie 1, 4
• Dénervation sympathique cardiaque : pour les cas réfractaires au traitement médical et à l'ablation 1

Considérations spécifiques selon le type d'arythmie

Pour la TV monomorphe

• Procaïnamide IV (10 mg/kg) comme première option pour les patients stables sans insuffisance cardiaque sévère ni infarctus aigu 3, 1
• Amiodarone IV (150 mg en 10 minutes) pour les patients avec insuffisance cardiaque sévère ou infarctus aigu 3, 1

Pour la TV polymorphe/FV

• Bêta-bloquants IV, particulièrement efficaces pour les arythmies liées à l'ischémie 3
• Correction des anomalies électrolytiques (potassium, magnésium) 3
• Isoprénaline pour les torsades de pointes récurrentes dépendantes des pauses chez les patients sans syndrome du QT long congénital 3
• Lidocaïne IV pour les arrêts cardiaques témoins dus à une FV ou TV polymorphe ne répondant pas à la RCP, la défibrillation et les vasopresseurs 3

Prévention des récidives

• Évaluation pour implantation d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) si la fraction d'éjection est réduite ou si la TV est récurrente 1
• Optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque 1
• Reprogrammation du DAI pour réduire les chocs récurrents 5

Points de vigilance

• Éviter les antiarythmiques prophylactiques (autres que les bêta-bloquants) chez les patients avec syndrome coronarien aigu sans arythmie ventriculaire 3
• Ne pas utiliser de bloqueurs des canaux calciques comme le vérapamil ou le diltiazem pour les tachycardies à complexes larges d'origine inconnue 1
• Ne pas administrer de doses élevées d'épinéphrine (>1 mg en bolus) par rapport aux doses standard en cas d'arrêt cardiaque 3
• Le magnésium IV n'est pas bénéfique chez les patients avec FV réfractaire non liée aux torsades de pointes 3

L'orage rythmique est une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide et agressive, idéalement dans un centre spécialisé en arythmie cardiaque avec une approche multimodale comprenant la reprogrammation du DAI, le blocage sympathique, les médicaments antiarythmiques et des techniques d'intervention adjuvantes.