Manejo de la Toxicidad Neurológica
En casos de toxicidad neurológica relacionada con inmunoterapia, se debe suspender el inhibidor de punto de control inmunitario (ICPi) y administrar metilprednisolona 1-2 mg/kg intravenosa, especialmente en casos moderados a severos. 1
Evaluación inicial según gravedad
Toxicidad leve (sin interferencia funcional)
- Evaluación neurológica completa
- Considerar suspender ICPi y monitorizar síntomas
- Investigaciones: perfil diabético, B12/folato, VIH, TSH, evaluación autoinmune
- Considerar RMN cerebral/espinal para descartar causas estructurales 1
Toxicidad moderada (interferencia con actividades diarias)
- Suspender ICPi
- Iniciar prednisolona 0,5-1 mg/kg
- Considerar pregabalina o duloxetina para el dolor neuropático
- Estudios de conducción nerviosa/electromiografía para cambios motores/sensoriales
- Reanudar ICPi solo cuando los síntomas regresen a grado 1 1
Toxicidad severa (limita autocuidado, amenaza la vida)
- Suspender ICPi permanentemente
- Hospitalizar al paciente
- Iniciar metilprednisolona 2 mg/kg IV inmediatamente
- Consulta neurológica urgente
- Evaluación diaria neurológica y capacidad vital
- RMN cerebral/espinal, punción lumbar, estudios de conducción nerviosa 1
Manejo específico según síndromes
Síndrome de Guillain-Barré
- Estudios de conducción nerviosa (polineuropatía aguda)
- Punción lumbar (proteínas elevadas con recuento normal de leucocitos)
- Pruebas de función pulmonar
- Metilprednisolona 1-2 mg/kg
- Si no hay mejoría: plasmaféresis o inmunoglobulina IV
- Considerar atención en unidad con soporte ventilatorio disponible 1
Miastenia Gravis
- Verificar fatigabilidad muscular ocular y proximal
- Consulta neurológica
- Pruebas de anticuerpos AChR y anti-MuSK
- Esteroides indicados (oral o IV según síntomas)
- Si no hay mejoría: plasmaféresis o inmunoglobulina IV
- Considerar inmunosupresores adicionales: azatioprina, ciclosporina, micofenolato 1
Encefalitis/Meningitis
- Consulta neurológica
- RMN cerebral con/sin contraste
- Suspender ICPi
- Administrar aciclovir IV hasta resultados negativos de PCR
- Metilprednisolona 1-2 mg/kg
- En casos severos: pulsos de metilprednisolona 1 g IV diario por 3-5 días más inmunoglobulina IV 2 g/kg durante 5 días 1
Mielitis
- Consulta neurológica
- RMN de columna y cerebro con/sin contraste
- Punción lumbar
- Suspender ICPi permanentemente
- Administrar metilprednisolona 2 mg/kg
- Considerar dosis altas (1 g/día) por 3-5 días
- Considerar inmunoglobulina IV 1
Recomendaciones para el tratamiento con esteroides
- Conversión de esteroides IV a orales cuando se observe mejoría
- Reducción gradual de prednisolona oral durante 4-8 semanas
- Considerar profilaxis para PJP/Vitamina D si duración >4 semanas 1
Consideraciones importantes
- La toxicidad neurológica ocurre en aproximadamente 1-5% de los pacientes tratados con ICPi 1
- El tiempo de aparición varía de 6 a 13 semanas después de iniciar el tratamiento 1
- Los síntomas neurológicos leves deben ser manejados como moderados si afectan nervios craneales 1
- La consulta neurológica es esencial para todos los eventos de grado 2 o superior 1
- El diagnóstico diferencial debe descartar progresión tumoral, actividad convulsiva, infección y alteraciones metabólicas 1
Participación multidisciplinaria
- Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla según corresponda
- Evaluación oftalmológica para problemas oculares/nervios craneales
- Considerar dispositivos ortopédicos (por ejemplo, para pie caído) 1
La detección temprana y el tratamiento inmediato son fundamentales para reducir la morbilidad asociada con la toxicidad neurológica relacionada con inmunoterapia 2. El manejo requiere un enfoque multidisciplinario y la suspensión del agente causante, junto con terapia inmunosupresora adecuada según la gravedad de los síntomas.