Tratamiento Antibiótico para Peritonitis por Catéter Peritoneal
El tratamiento antibiótico empírico recomendado para peritonitis por catéter peritoneal debe incluir vancomicina más cobertura para bacilos gramnegativos según el antibiograma local (como cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos o combinaciones de β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas).
Consideraciones iniciales para el tratamiento
La peritonitis asociada a catéter peritoneal es una complicación grave que requiere tratamiento inmediato para prevenir morbilidad y mortalidad. El enfoque terapéutico debe considerar:
- Evaluación de la gravedad: Determinar si hay signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica
- Toma de cultivos: Obtener muestras del líquido peritoneal antes de iniciar antibióticos
- Inicio rápido de antibióticos: No retrasar el tratamiento empírico
Régimen antibiótico empírico
Primera línea:
- Vancomicina: Dosis de carga de 20 mg/kg (peso seco) durante la última hora de la primera sesión de diálisis, seguida de 500 mg durante los últimos 30 minutos de cada sesión subsecuente 1
- Más cobertura para gramnegativos: Según antibiograma local, utilizar:
- Cefalosporina de tercera generación (ceftazidima 1g IV después de cada diálisis)
- Carbapenémico
- Combinación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasas 2
Ajustes según patógenos identificados:
- Si se identifica S. aureus sensible a meticilina: Cambiar vancomicina por cefazolina (20 mg/kg después de cada diálisis) 2
- Si se identifica Pseudomonas: Considerar ceftazidima o carbapenémico 2
- Si se identifica Candida: Usar equinocandina (caspofungina, micafungina, anidulafungina) o fluconazol 2
Manejo del catéter
El manejo del catéter es crucial para el éxito del tratamiento:
Retirada inmediata del catéter en casos de:
Posibilidad de conservar el catéter en:
- Peritonitis por estafilococos coagulasa-negativos
- Peritonitis por otros bacilos gramnegativos (no Pseudomonas)
- Resolución rápida de síntomas (en 2-3 días) 2
Terapia de bloqueo antibiótico (antibiotic lock)
Para casos donde se conserva el catéter:
- Indicación: Complemento al tratamiento sistémico cuando se retiene el catéter 2
- Concentraciones recomendadas:
- Vancomicina: 2,5-5 mg/ml con heparina 2500-5000 UI/ml
- Cefazolina: 5,0 mg/ml con heparina 2500-5000 UI/ml
- Gentamicina: 1,0 mg/ml con heparina 2500 UI/ml 2
- Duración: Renovar después de cada sesión de diálisis durante 10-14 días 2
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento antibiótico depende de la evolución clínica y el patógeno:
- Peritonitis no complicada: 10-14 días 2, 1
- Bacteriemia persistente (>72 horas): 4-6 semanas 2, 1
- Endocarditis o tromboflebitis supurativa: 4-6 semanas 2, 1
- Osteomielitis: 6-8 semanas 2, 1
Monitorización del tratamiento
- Niveles valle de vancomicina: 10-20 μg/ml para la mayoría de infecciones; 15-20 μg/ml para infecciones graves 1
- Cultivos de vigilancia: Obtener una semana después de completar el tratamiento antibiótico si se ha conservado el catéter 2
- Evaluación clínica diaria: Valorar la respuesta al tratamiento (fiebre, dolor abdominal, aspecto del líquido peritoneal)
Consideraciones especiales
- La peritonitis por múltiples organismos entéricos puede indicar patología intraabdominal y generalmente requiere retirada del catéter 3
- Si durante el tratamiento antibiótico para un organismo aparece un nuevo patógeno (especialmente Pseudomonas), considerar retirada temprana del catéter 3
- En pacientes con peritonitis recurrente o refractaria, evaluar la posibilidad de biofilm en el catéter, que puede requerir retirada 4
El tratamiento adecuado y oportuno de la peritonitis por catéter peritoneal es fundamental para preservar la función de la membrana peritoneal y la viabilidad de esta modalidad de diálisis a largo plazo.