Antibioterapia empírica en infección de vías urinarias complicada
Recomendación principal
Para infecciones urinarias complicadas, se recomienda iniciar con levofloxacino 750 mg una vez al día durante 5 días como terapia empírica de primera línea, considerando los patrones locales de resistencia cuando estén disponibles. 1
Evaluación diagnóstica
- Obtener cultivo de orina antes de iniciar antibióticos para confirmar la infección y guiar la terapia
- Evaluar signos de infección complicada: fiebre, dolor en flanco, náuseas/vómitos
- Si hay catéter permanente, cambiarlo antes de recolectar la muestra para cultivo
- Considerar ecografía renal y vesical como modalidad de imagen de primera línea para evaluar hidronefrosis, cálculos o anomalías estructurales
Opciones de tratamiento empírico
Primera línea:
- Levofloxacino 750 mg vía oral o IV una vez al día durante 5 días 1, 2
- Eficacia demostrada con tasas de curación bacteriológica del 75% en infecciones urinarias complicadas 2
- Ajustar dosis según función renal:
- ≥50 mL/min: 750 mg una vez al día
- 20-49 mL/min: 500 mg una vez al día
- 10-19 mL/min: 250 mg una vez al día
Alternativas (según patrones locales de resistencia):
- Ciprofloxacino 500-750 mg dos veces al día durante 7 días 1
- Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg dos veces al día durante 3-7 días 1
- Cefalexina 500 mg cuatro veces al día durante 5-7 días 1
- Ceftriaxona (considerar con precaución por mayor riesgo de reinfecciones por Enterococcus) 3
Consideraciones especiales
Ajuste por función renal
- Calcular el aclaramiento de creatinina para guiar la dosificación, especialmente en pacientes ancianos
- Monitorizar la función renal durante el tratamiento
Patógenos específicos
- Para infecciones por estreptococos, la ampicilina es el fármaco de elección independientemente de la susceptibilidad a ampicilina debido a las altas concentraciones urinarias 1
- Para E. faecalis, considerar fosfomicina 3g dosis única 1
- Para infecciones sistémicas, considerar daptomicina (8-12 mg/kg) 1
Precauciones
- Precaución con fluoroquinolonas en pacientes ancianos por mayor riesgo de trastornos tendinosos, especialmente con terapia concomitante con corticosteroides 1
- Evitar levofloxacino con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT 1
Modificación de la terapia
- Ajustar la terapia según resultados del cultivo, reduciendo el espectro si es posible
- Completar un curso de 5-7 días para ITU no complicada, más largo para casos complicados 1
Prevención de recurrencias
- Aumentar la ingesta de líquidos (2-3 litros diarios)
- Micción frecuente, especialmente después de las relaciones sexuales
- En mujeres posmenopáusicas, considerar estrógenos vaginales
- Considerar antibióticos profilácticos si hay recurrencias frecuentes
Consideraciones sobre resistencia antimicrobiana
- Las altas tasas de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino limitan su uso como tratamiento empírico en muchas comunidades 4
- Para organismos productores de BLEE, las opciones incluyen nitrofurantoína, fosfomicina, pivmecillinam, carbapenems, ceftazidima-avibactam y aminoglucósidos 5, 4
- El uso de fluoroquinolonas debe restringirse debido al aumento de las tasas de resistencia 5
Errores comunes a evitar
- No tratar la bacteriuria asintomática excepto en grupos específicos (embarazadas, pacientes sometidos a procedimientos urológicos)
- No usar tetraciclinas durante el embarazo por riesgo de daño fetal
- No usar tigeciclina para ITU por estreptococos a pesar de la actividad in vitro, debido a bajas concentraciones urinarias
- Evitar trimetoprim-sulfametoxazol en el primer y tercer trimestre del embarazo