Tratamiento Antibiótico en Sospecha de Pielonefritis
El tratamiento antibiótico empírico de primera línea para pielonefritis aguda es ciprofloxacino 500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, con una dosis inicial de ceftriaxona 1g IV/IM si la resistencia local a fluoroquinolonas supera el 10%. 1
Selección del Antibiótico
La elección del antibiótico debe basarse en:
Patrones de resistencia local:
- Si la resistencia a fluoroquinolonas es <10%: Fluoroquinolonas como primera línea
- Si la resistencia a fluoroquinolonas es >10%: Dosis inicial de ceftriaxona 1g IV/IM seguida de fluoroquinolona oral
Opciones de fluoroquinolonas:
Alternativas terapéuticas:
- Cefpodoxima: 10-14 días
- Trimetoprima-sulfametoxazol: 14 días
- β-lactámicos: 10-14 días 1
Manejo Ambulatorio vs. Hospitalario
Tratamiento Ambulatorio
- Indicado para pacientes con enfermedad no complicada que pueden tolerar terapia oral
- Régimen: Fluoroquinolonas orales (ciprofloxacino o levofloxacino) 1
- Si la resistencia local es >10%: Administrar una dosis inicial de ceftriaxona 1g IV/IM antes de iniciar la terapia oral 1
Tratamiento Hospitalario
Indicado para pacientes con:
- Enfermedad grave
- Sospecha de complicaciones
- Estado inmunocomprometido
- Embarazo
- Incapacidad para tolerar medicamentos orales 1
Regímenes IV efectivos:
- Ciprofloxacino 400 mg IV dos veces al día
- Levofloxacino 750 mg IV una vez al día
- Cefotaxima 2 g IV tres veces al día
- Ceftriaxona 1-2 g IV una vez al día
- Cefepima 1-2 g IV dos veces al día
- Piperacilina/tazobactam 2,5-4,5 g IV tres veces al día
- Gentamicina 5 mg/kg IV una vez al día
- Amikacina 15 mg/kg IV una vez al día 1
Duración del Tratamiento
La duración óptima depende del antibiótico utilizado:
- Fluoroquinolonas: 5-7 días (no extender más de 7 días)
- Trimetoprima-sulfametoxazol: 14 días
- β-lactámicos: 10-14 días 1
En casos de bacteriemia por Enterobacteriaceae secundaria a pielonefritis, puede ser necesario extender el tratamiento hasta 21 días 1.
Consideraciones Diagnósticas
- Obtener cultivo de orina antes de iniciar la terapia para guiar el tratamiento 1
- La mejoría clínica debe observarse dentro de 48-72 horas
- Si no hay mejoría, reevaluar el diagnóstico, considerar estudios de imagen y revisar la elección antibiótica según resultados del cultivo 1
Consideraciones Especiales
Embarazo
- Las pacientes embarazadas deben ser hospitalizadas para terapia parenteral inicial debido al mayor riesgo de complicaciones graves
- Las fluoroquinolonas están contraindicadas en el embarazo 1
Obstrucción Urinaria
- La obstrucción urinaria concurrente requiere descompresión urgente para prevenir complicaciones 1
Catéteres Urinarios
- Si un catéter urinario ha estado colocado durante ≥2 semanas y aún se necesita, se recomienda reemplazarlo antes de iniciar la terapia antimicrobiana 1
Errores Comunes a Evitar
- No obtener cultivo de orina antes de iniciar antibióticos
- Ignorar los patrones locales de resistencia
- Prolongar innecesariamente la terapia con fluoroquinolonas más allá de 7 días 1
- No considerar la resistencia local de E. coli al seleccionar la terapia empírica 1
Seguimiento
- Monitorizar la respuesta clínica dentro de las 48-72 horas
- Realizar hemograma completo y química sanguínea al final de la terapia para evaluar efectos adversos y respuesta al tratamiento 1