Pilares del Tratamiento del Shock Cardiogénico
El tratamiento del shock cardiogénico debe centrarse en la evaluación inmediata, estabilización hemodinámica, corrección de la causa subyacente y soporte circulatorio mecánico cuando sea necesario, todo bajo un enfoque multidisciplinario en un centro terciario con capacidades de cateterismo cardíaco 24/7. 1
Evaluación y Diagnóstico Inicial
- Evaluación inmediata: ECG y ecocardiografía son obligatorios en todos los pacientes con sospecha de shock cardiogénico 2, 1
- Monitorización continua: ECG, presión arterial y línea arterial invasiva 2, 1
- Traslado rápido: A centro terciario con servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y disponibilidad de soporte circulatorio mecánico 2, 1
- Definición hemodinámica: Hipotensión (PAS <90 mmHg) a pesar de adecuado estado de llenado, con signos de hipoperfusión 2
Manejo Hemodinámico
Manejo de Fluidos
- Carga rápida de volumen en pacientes sin evidencia clínica de sobrecarga 1
- Evitar sobrecarga de volumen, especialmente en infarto ventricular derecho 1
Soporte Vasopresor
- Norepinefrina: Vasopresor de primera línea cuando se necesita soporte de presión arterial media 2, 1
- Dopamina: 5-15 μg/kg/min IV para PAS <70 mmHg 1
- Precaución: Evitar vasopresores excesivos que aumenten la demanda de oxígeno miocárdico 1
Soporte Inotrópico
- Dobutamina: Inotrópico adrenérgico más utilizado (2-20 μg/kg/min) para aumentar el gasto cardíaco 2, 1
- Levosimendan: Puede considerarse en combinación con vasopresores o como alternativa 2, 1
- Inhibidores PDE3: Opción especialmente en pacientes no isquémicos 2, 1
Tratamiento de la Causa Subyacente
Shock Cardiogénico Complicando SCA
- Angiografía coronaria inmediata: Recomendada dentro de las 2 horas desde la admisión hospitalaria con intención de revascularización 2, 1
- Revascularización temprana: PCI o CABG para pacientes menores de 75 años con shock desarrollado dentro de las 36 horas del IM 1
- Terapia fibrinolítica: Considerar si PCI no está disponible dentro de 120 minutos y se han descartado complicaciones mecánicas 1
Corrección de Alteraciones del Ritmo
- Tratar bradicardia o taquiarritmias que causen hipotensión 1
Soporte Circulatorio Mecánico
- Indicaciones: Considerar en shock cardiogénico refractario cuando la terapia farmacológica es inadecuada 2, 1
- BCIA (Balón de Contrapulsación Intraaórtico): No se recomienda de rutina según el estudio IABP-SHOCK II 2, 1
- Dispositivos de asistencia ventricular: Considerar en pacientes seleccionados según edad, comorbilidades y función neurológica 2
- Transferencia: Considerar traslado a centros con capacidades de soporte circulatorio mecánico si no hay respuesta rápida a las medidas iniciales 1
Monitorización Avanzada
- Catéter de arteria pulmonar: Puede considerarse para definir subconjuntos hemodinámicos y guiar la terapia 1
- Parámetros objetivo:
- Índice cardíaco ≥2.2 L/min/m²
- Saturación venosa mixta de oxígeno ≥70%
- Presión arterial media ≥70 mmHg
- Diuresis >30 mL/h
- Aclaramiento de lactato 1
Intervenciones a Evitar
- Betabloqueantes o calcioantagonistas: No administrar en pacientes con insuficiencia cardíaca franca 1
- Vasopresores excesivos: Pueden aumentar la demanda de oxígeno miocárdico 1
- BCIA de rutina: No recomendado basado en el ensayo IABP-SHOCK II 2, 1
Enfoque Estructurado y Multidisciplinario
- Equipo de shock: Manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en shock 1
- Composición del equipo: Especialistas en insuficiencia cardíaca, cuidados críticos, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos 1
- Enfoque ABCDE: Estabilización de vía aérea, respiración y circulación, seguido de control de daños y evaluación etiológica 3
Consideraciones Especiales
- Ventilación mecánica: Proporcionar según sea necesario basado en gases sanguíneos 1
- Alto riesgo de mortalidad: Reconocer el alto riesgo (50-80%) y considerar la escalada temprana de la atención cuando sea apropiado 1
- Optimización temprana: Es crucial para evitar la transición a un estado de shock hemometabólico resistente al tratamiento 3
El manejo del shock cardiogénico requiere un enfoque rápido, estructurado y multidisciplinario, con atención a la restauración de la perfusión tisular y la corrección de la causa subyacente, mientras se evitan intervenciones potencialmente dañinas.