When should bicarbonate be used in diabetic ketoacidosis?

Uso de Bicarbonato en Cetoacidosis Diabética

El bicarbonato sódico debe administrarse únicamente cuando el pH es menor de 6.9, y no es necesario si el pH es mayor o igual a 7.0 según las guías de la Asociación Americana de Diabetes. 1

Indicaciones para el uso de bicarbonato

La administración de bicarbonato en CAD sigue siendo controvertida, pero las guías actuales establecen recomendaciones claras basadas en el pH:

• pH < 6.9: Se recomienda administrar bicarbonato sódico

  • Adultos: 100 mmol de bicarbonato sódico diluidos en 400 ml de agua estéril a una velocidad de 200 ml/hora 1
  • En pH entre 6.9-7.0: 50 mmol de bicarbonato sódico diluidos en 200 ml de agua estéril a una velocidad de 200 ml/hora 1

• pH ≥ 7.0: No se recomienda administrar bicarbonato 1

  • A este nivel de pH, restablecer la actividad de la insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de bicarbonato adicional 1

• Pacientes pediátricos: Si el pH permanece ≤ 7.0 después de la primera hora de hidratación, se recomienda administrar 1-2 mEq/kg de bicarbonato sódico durante 1 hora 1

Evidencia científica

• Estudios prospectivos aleatorizados no han demostrado cambios beneficiosos ni perjudiciales en la morbilidad o mortalidad con la terapia con bicarbonato en pacientes con CAD con pH entre 6.9 y 7.1 1

• No existen estudios prospectivos aleatorizados sobre el uso de bicarbonato en CAD con valores de pH < 6.9 1

• Un estudio más reciente de 2013 demostró que la terapia con bicarbonato intravenoso no disminuyó el tiempo hasta la resolución de la acidosis ni el tiempo hasta el alta hospitalaria para pacientes con CAD con un pH inicial < 7.0 2

Consideraciones importantes

• La administración excesiva de bicarbonato puede provocar:

  • Hipopotasemia (el bicarbonato disminuye el potasio sérico) 1
  • Acidosis paradójica del sistema nervioso central
  • Alcalosis metabólica de rebote
  • Potencial síndrome de desmielinización osmótica (como se reportó en un caso con infusión excesiva) 3

• Monitorización durante el tratamiento:

  • Evaluar el pH venoso (generalmente 0.03 unidades más bajo que el pH arterial) y el anión gap para seguir la resolución de la acidosis 1
  • Medir electrolitos cada 2-4 horas durante el tratamiento 4

Algoritmo de manejo

1. Determinar el pH arterial o venoso al ingreso
2. Si pH < 6.9:
   • Adultos: Administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 ml de agua estéril a 200 ml/hora
   • Si pH 6.9-7.0: Administrar 50 mmol de bicarbonato sódico en 200 ml de agua estéril a 200 ml/hora
   • Niños: Si pH ≤ 7.0 después de 1 hora de hidratación, administrar 1-2 mEq/kg de bicarbonato sódico durante 1 hora
3. Si pH ≥ 7.0: No administrar bicarbonato
4. Monitorizar pH y electrolitos cada 2-4 horas
5. Continuar con la terapia estándar (hidratación, insulina, reposición de potasio)

Criterios de resolución de la CAD

La CAD se considera resuelta cuando:

• Glucosa < 200 mg/dl
• Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/l
• pH venoso > 7.3
• Anión gap normalizado 1, 4

El manejo adecuado de la acidosis en la CAD es crucial para reducir la mortalidad y morbilidad, pero el uso de bicarbonato debe reservarse solo para casos de acidosis severa (pH < 6.9), siguiendo las recomendaciones basadas en evidencia de las guías actuales.