Causas de Focalidad Neurológica en Hemorragia Subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea causa focalidad neurológica principalmente debido al vasoespasmo cerebral, la isquemia cerebral tardía, el daño cerebral temprano, la hidrocefalia y el resangrado.
Mecanismos principales de focalidad neurológica
1. Vasoespasmo cerebral
- El vasoespasmo es el estrechamiento tardío de las grandes arterias en la base del cerebro después de una hemorragia subaracnoidea 1
- Ocurre en 30-70% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática 1
- Cronología típica:
- Inicio: 3-5 días después de la hemorragia
- Estrechamiento máximo: 5-14 días
- Resolución gradual: 2-4 semanas 1
- En aproximadamente la mitad de los casos, el vasoespasmo se manifiesta como un déficit isquémico neurológico tardío, que puede resolverse o progresar a infarto cerebral 1
2. Isquemia cerebral tardía (DCI)
- Causada por múltiples factores:
- Vasoespasmo de grandes vasos
- Constricción arteriolar
- Trombosis
- Despolarización cortical propagada
- Heterogeneidad en el tiempo de tránsito capilar 2
- El vasoespasmo severo es común después de la hemorragia subaracnoidea aneurismática 2
- Aproximadamente 15-20% de los pacientes sufren accidente cerebrovascular o mueren por vasoespasmo a pesar de la terapia máxima 1
3. Daño cerebral temprano
- Ocurre inmediatamente después de la hemorragia subaracnoidea 3
- Caracterizado por:
- Reducción profunda del flujo sanguíneo cerebral
- Alteración de la autorregulación cerebral
- Isquemia cerebral aguda 2
- Estos cambios patológicos iniciales desencadenan una cascada que incluye:
- Disrupción de la barrera hematoencefálica
- Inflamación
- Estrés oxidativo
- Muerte celular 3
4. Hidrocefalia
- Ocurre en 20-30% de los pacientes en la fase aguda (primeras 72 horas) 2
- Asociada con sangre intraventricular y cisternal 2
- Más frecuente en pacientes con mal grado clínico y puntuaciones altas en la escala de Fisher 2
- La hidrocefalia crónica requiere derivación permanente en 18-26% de los supervivientes 2
5. Resangrado
- El "resangrado ultra-temprano" (dentro de las primeras 24 horas) puede ocurrir en hasta 15% de los casos 2
- El 70% de los resangrados ultra-tempranos ocurren dentro de las primeras 2 horas 2
- La tasa de mortalidad en pacientes con resangrado es del 70% 2
Factores que influyen en la focalidad neurológica
Alteraciones hemodinámicas
- La hipocapnia espontánea (niveles bajos de dióxido de carbono) está asociada con isquemia cerebral tardía y mal pronóstico neurológico 2
- La variabilidad de la presión arterial está asociada con resultados neurológicos menos favorables 1
- La hipotensión puede preceder al desarrollo de déficits neurológicos focales 1
Autorregulación cerebral
- La hemorragia subaracnoidea causa alteraciones en la autorregulación cerebral, comprometiendo la perfusión cerebral 2
- La autorregulación cerebral deteriorada está relacionada con la reducción del nivel de conciencia 1
Manifestaciones clínicas de focalidad neurológica
- El desarrollo de un nuevo déficit focal, no explicado por hidrocefalia o resangrado, es a menudo el primer signo objetivo de vasoespasmo sintomático 1
- Los aumentos inexplicados en la presión arterial media pueden ocurrir como intento de la autorregulación arterial cerebral para mejorar la circulación cerebral 1
- El vasoespasmo "sintomático" que conduce a infarto cerebral tardío puede ocurrir sin síntomas obvios en pacientes comatosos 1
- Las convulsiones ocurren en hasta el 20% de los pacientes, más comúnmente en las primeras 24 horas 2
Manejo de la focalidad neurológica
Prevención y tratamiento del vasoespasmo
- La nimodipina oral debe administrarse a todos los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (Clase I, Nivel de Evidencia A) 1
- El mantenimiento de la euvolemia es efectivo para prevenir la isquemia cerebral tardía y mejorar los resultados funcionales 1
- La hipertensión inducida puede ser razonable en pacientes con isquemia cerebral tardía 1
- Las opciones endovasculares incluyen:
- Vasorelajación/espasmólisis con vasodilatadores intraarteriales
- Angioplastia con balón para lesiones accesibles 1
Consideraciones importantes
- El índice de sospecha debe ser mayor en pacientes con mal grado clínico, incluso con cambios sutiles en el examen neurológico 1
- La monitorización con Doppler transcraneal, además de la observación clínica en la unidad de cuidados intensivos, puede ser útil para seguir tendencias 1
- La transferencia a centros de alto volumen (>35 casos de HSA por año) debe considerarse para un manejo óptimo 2
Pronóstico
- La gravedad de la hemorragia inicial es el principal determinante del resultado 2
- Otros factores que influyen en el pronóstico incluyen:
- Edad
- Sexo
- Tiempo hasta el tratamiento
- Comorbilidades como hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y enfermedad renal 2
- El tamaño del aneurisma, la ubicación en la circulación posterior y la morfología también influyen en el resultado 2
La comprensión de estos mecanismos es fundamental para el manejo adecuado de los pacientes con hemorragia subaracnoidea y la prevención de déficits neurológicos permanentes.