Manejo de hematemesis post-coledocotomía en paciente de 65 años
La endoscopía digestiva alta urgente es el tratamiento de elección para esta paciente con hematemesis post-coledocotomía, ya que permite tanto el diagnóstico como el tratamiento hemostático inmediato.
Evaluación inicial y estabilización
- Evaluar signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno)
- Establecer dos accesos venosos periféricos de gran calibre
- Iniciar reposición de volumen con cristaloides
- Solicitar exámenes urgentes:
- Hemograma completo
- Pruebas de coagulación (INR/TP, TTPa)
- Pruebas de función hepática
- Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas
Diagnóstico y tratamiento
1. Endoscopía digestiva alta urgente
La endoscopía digestiva alta debe realizarse lo antes posible, ya que es tanto diagnóstica como terapéutica 1. En este caso, las causas probables de sangrado incluyen:
- Lesión de la papila durante la manipulación endoscópica/quirúrgica
- Hemobilia residual (ya presente durante la CPRE inicial)
- Úlcera duodenal o gástrica por estrés
- Lesión iatrogénica durante la exploración quirúrgica
Las guías recomiendan que la endoscopía se realice de manera urgente en pacientes con hematemesis 1.
2. Tratamiento hemostático endoscópico
Dependiendo del hallazgo endoscópico, se debe realizar:
Para sangrado papilar o hemobilia:
- Esfinterotomía ampliada si es necesario
- Colocación de stent biliar temporal 2
- Considerar balón de compresión en papila
Para úlceras con sangrado activo o vaso visible:
- Terapia combinada: inyección de adrenalina + método térmico o clips hemostáticos 1
3. Tratamiento farmacológico
- Iniciar inhibidor de bomba de protones (IBP) intravenoso en bolo (80mg) seguido de infusión continua (8mg/h) durante 72 horas 3
- Antibioticoterapia si hay sospecha de colangitis (fiebre, leucocitosis, alteración de pruebas hepáticas)
4. Consideraciones especiales
- Si la endoscopía no logra controlar el sangrado, considerar:
- Angiografía con embolización selectiva
- Reintervención quirúrgica como última opción
Prevención de complicaciones
- Monitorización estrecha de signos vitales y diuresis
- Control de hemograma seriado cada 6-8 horas
- Mantener al paciente en ayuno hasta confirmar control del sangrado
- Profilaxis de trombosis venosa profunda según riesgo
Consideraciones importantes
Riesgo de resangrado: Las complicaciones hemorrágicas post-CPRE ocurren en 0.1-2% de las esfinterotomías 2. El sangrado puede ser inmediato o diferido.
Factores de riesgo: Coagulopatía, inicio de anticoagulantes dentro de los 3 días posteriores al procedimiento, colangitis activa y bajo volumen de casos del endoscopista 2.
Alternativas técnicas: Si se sospecha que el sangrado proviene de la vía biliar y no se puede controlar endoscópicamente, considerar un drenaje percutáneo transhepático (PTC) para descompresión biliar 4.
Cuidado del stent biliar: Si se coloca un nuevo stent biliar, debe realizarse un adecuado mantenimiento con lavados periódicos para evitar oclusiones 4.
La hematemesis post-coledocotomía es una complicación grave que requiere atención inmediata. La endoscopía digestiva alta es la piedra angular del diagnóstico y tratamiento, permitiendo identificar la causa del sangrado y aplicar terapias hemostáticas específicas.