Fibrinolysis or catheterization for pulmonary embolism?

Manejo del Tromboembolismo Pulmonar: Fibrinólisis vs Cateterismo

La fibrinólisis sistémica es el tratamiento de elección para pacientes con embolia pulmonar masiva (de alto riesgo) con inestabilidad hemodinámica, mientras que el cateterismo debe considerarse cuando existen contraindicaciones absolutas para la fibrinólisis o cuando ésta ha fallado. 1, 2

Estratificación del Riesgo y Decisión Terapéutica

TEP de Alto Riesgo (Masivo)

• Características: Hipotensión sostenida (PAS <90 mmHg durante al menos 15 minutos), shock cardiogénico o necesidad de soporte inotrópico
• Tratamiento recomendado:
  • Primera línea: Fibrinólisis sistémica con alteplasa 100 mg en infusión durante 2 horas 1, 3
  • Segunda línea (si hay contraindicaciones para fibrinólisis o ésta ha fallado): Intervenciones basadas en catéter o embolectomía quirúrgica 2

TEP de Riesgo Intermedio (Submasivo)

• Características: Estabilidad hemodinámica pero con disfunción ventricular derecha (ecocardiograma) y/o biomarcadores elevados (troponina, BNP)
• Tratamiento:
  • Primera línea: Anticoagulación con heparina
  • Considerar fibrinólisis si hay evidencia de:
    • Deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante
    • Disfunción VD moderada-severa (hipocinesia VD, PSVD >40 mmHg)
    • Biomarcadores claramente elevados (troponina por encima del valor límite, BNP >100 pg/mL o pro-BNP >900 pg/mL) 1

TEP de Bajo Riesgo

• Características: Estabilidad hemodinámica sin disfunción ventricular derecha
• Tratamiento: Anticoagulación con heparina 1, 2

Fibrinólisis Sistémica

Indicaciones:

• TEP masivo con inestabilidad hemodinámica
• TEP submasivo con deterioro hemodinámico durante anticoagulación
• TEP submasivo con disfunción VD significativa y bajo riesgo de sangrado 1

Protocolo:

• Alteplasa 100 mg en infusión durante 2 horas por vía intravenosa periférica 1, 3
• Suspender anticoagulación durante la infusión de 2 horas (según recomendación FDA) 1

Contraindicaciones absolutas:

• Hemorragia intracraneal previa
• Enfermedad cerebrovascular estructural conocida
• Neoplasia intracraneal maligna
• Ictus isquémico en los últimos 3 meses
• Sospecha de disección aórtica
• Sangrado activo o diátesis hemorrágica
• Cirugía reciente que afecte al canal espinal o cerebro
• Traumatismo craneal o facial reciente con evidencia radiográfica de fractura ósea o lesión cerebral 1

Intervenciones Basadas en Catéter

Indicaciones:

• Contraindicaciones absolutas para fibrinólisis
• Fracaso de la fibrinólisis sistémica
• Shock persistente que probablemente causará la muerte antes de que la fibrinólisis sistémica sea efectiva 1, 2

Técnicas disponibles:

1. Trombectomía por aspiración: Utiliza succión sostenida para extraer el trombo
2. Fragmentación del trombo: Mediante angioplastia con balón o catéteres rotacionales
3. Trombectomía reolítica: Utiliza jets de solución salina a alta velocidad
4. Terapia híbrida: Combina fragmentación mecánica con trombolisis local 1, 4

Evidencia reciente:

• La fibrinólisis facilitada por ultrasonido con catéter (EKOS) ha mostrado reducción significativa de la relación VD/VI y de la presión arterial pulmonar con bajo riesgo de sangrado mayor (10%) y sin hemorragia intracraneal 5

Algoritmo de Decisión

1. Evaluar estabilidad hemodinámica:

   • Si hay hipotensión sostenida (PAS <90 mmHg) → TEP de alto riesgo → Fibrinólisis inmediata si no hay contraindicaciones
   • Si hay estabilidad hemodinámica → Continuar evaluación

2. Evaluar disfunción ventricular derecha:

   • Realizar ecocardiograma y medir biomarcadores (troponina, BNP)
   • Si hay disfunción VD → TEP de riesgo intermedio → Anticoagulación + monitorización estrecha

3. Vigilar evolución clínica:

   • Si hay deterioro hemodinámico durante anticoagulación → Considerar fibrinólisis de rescate
   • Si hay contraindicaciones para fibrinólisis → Considerar intervenciones basadas en catéter

Puntos Clave y Advertencias

• La mortalidad del TEP masivo no tratado puede superar el 50%, por lo que la decisión terapéutica debe ser rápida 6
• El beneficio de la fibrinólisis debe sopesarse frente al riesgo de sangrado, especialmente hemorragia intracraneal
• Las intervenciones basadas en catéter pueden ser preferibles en pacientes con alto riesgo de sangrado pero requieren disponibilidad de equipos y personal especializado
• La evidencia para intervenciones basadas en catéter es menos robusta que para la fibrinólisis sistémica, pero está evolucionando rápidamente 4
• Es crucial la derivación temprana a centros especializados con capacidad para realizar tanto fibrinólisis como intervenciones basadas en catéter 7