Abordaje de Crisis Convulsivas de Primera Vez
El manejo inicial de un paciente con una primera crisis convulsiva debe incluir la activación de servicios médicos de emergencia, evaluación de laboratorio básica (glucosa y sodio séricos), neuroimagen cerebral en el departamento de emergencias, y no iniciar medicamentos antiepilépticos a menos que existan factores específicos de riesgo de recurrencia. 1, 2
Evaluación Inicial
Medidas Inmediatas
- Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (posición de recuperación)
- No restringir los movimientos del paciente durante la crisis
- No introducir objetos en la boca
- Permanecer con el paciente hasta que recupere la conciencia 1
Activación de Servicios de Emergencia
Activar servicios médicos de emergencia si:
- Es la primera crisis convulsiva
- La crisis dura más de 5 minutos
- Ocurren múltiples crisis sin recuperación completa entre ellas
- La crisis ocurre en el agua
- Hay lesiones traumáticas asociadas
- Hay dificultad respiratoria o asfixia
- Crisis en embarazadas
- El paciente no regresa a su estado basal en 5-10 minutos 1
Evaluación Diagnóstica
Laboratorio Esencial
- Glucosa sérica y electrolitos (especialmente sodio) - anomalías más frecuentes identificadas 1, 2
- Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil 1, 2
Estudios Adicionales Según Contexto Clínico
- Hemograma completo, estado de coagulación y creatinina 2
- Prueba toxicológica si se sospecha abuso de sustancias (no de rutina) 1, 2
- Punción lumbar solo si:
Neuroimagen
Tomografía Computarizada (TC) Cerebral
Se recomienda realizar neuroimagen cerebral en el departamento de emergencias en pacientes con primera crisis convulsiva, especialmente en presencia de: 1, 2
- Déficits neurológicos focales
- Alteración persistente del estado mental
- Historia de trauma
- Malignidad o inmunocompromiso
- Fiebre o cefalea persistente
- Pacientes anticoagulados
- Edad >40 años
- Inicio focal antes de generalización
La neuroimagen diferida ambulatoria puede considerarse cuando existe seguimiento confiable disponible 1
Resonancia Magnética (RM)
- Preferible para evaluación detallada, pero no necesaria en el contexto de emergencia
- Debe realizarse electivamente en la mayoría de los pacientes con primeras crisis no provocadas 2
Tratamiento
Manejo Farmacológico
- No se recomienda iniciar medicamentos antiepilépticos después de una primera crisis no provocada a menos que existan factores específicos de riesgo de recurrencia 2
- Factores de riesgo que justificarían tratamiento:
Tratamiento de Crisis Activas
- Si la crisis no es autolimitada, considerar medicamentos de acción corta como lorazepam IV 2
Disposición y Seguimiento
Criterios para Alta
- Retorno al estado mental basal
- Crisis única autolimitada sin recurrencia
- Hallazgos normales o no agudos en neuroimagen
- Seguimiento confiable disponible
- Adulto responsable para observar al paciente 2
Criterios para Hospitalización
- Status epilepticus o crisis recurrentes
- Estado mental alterado persistente
- Crisis sintomática aguda
- Anomalía significativa en neuroimagen que requiere intervención urgente
- Incapacidad para completar evaluación ambulatoria 2
Instrucciones al Alta
- Precauciones y medidas de seguridad para crisis
- Restricciones de conducción según leyes locales
- Instrucciones de medicación si se prescribe
- Programación de seguimiento con neurología
- Evitar desencadenantes de crisis 2
Consideraciones Especiales
Riesgo de Recurrencia
- Aproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes con una primera crisis no provocada tendrán una recurrencia dentro de 5 años 2, 4
- El número necesario a tratar para prevenir una única recurrencia de crisis en los primeros 2 años es aproximadamente 14 pacientes 2
Impacto en Calidad de Vida
- El diagnóstico de epilepsia tiene consecuencias médicas, sociales y emocionales significativas 4
- Las restricciones de conducción pueden afectar severamente la calidad de vida del paciente, independientemente de la etiología 5
Errores Comunes a Evitar
- No confundir un evento no epiléptico (síncope, pseudocrisis) con una crisis convulsiva verdadera
- No iniciar antiepilépticos de forma rutinaria después de una primera crisis
- No omitir neuroimagen en pacientes con factores de riesgo
- No olvidar evaluar causas metabólicas corregibles (hipoglucemia, hiponatremia)
- No dar alta sin instrucciones claras sobre precauciones y seguimiento