Manejo de Pancreatitis Aguda en Paciente Diabético
El manejo de pancreatitis aguda en pacientes diabéticos debe priorizar la resucitación con solución Lactato de Ringer, control estricto de glucemia con insulinoterapia, alimentación oral temprana dentro de las primeras 24 horas según tolerancia, y analgesia multimodal con morfina o Dilaudid como opioides de primera línea. 1
Diagnóstico y Evaluación de Severidad
- Criterios diagnósticos: dolor abdominal característico y lipasa >3 veces el límite superior normal 1
- Evaluación de severidad dentro de las primeras 48 horas mediante:
- Impresión clínica
- Marcadores de laboratorio (proteína C reactiva >150 mg/L)
- Sistemas de puntuación como BISAP o APACHE II 1
- TC con contraste para pacientes con enfermedad severa predicha, utilizando el índice de severidad TC para predecir complicaciones y mortalidad 1
Tratamiento Inicial
Fluidoterapia
- Lactato de Ringer como solución de primera línea para resucitación de fluidos 1, 2
- Objetivo: resucitación moderada dirigida a mantener diuresis >0.5 mL/kg/h, saturación arterial >95% 1
- Monitorizar hematocrito, BUN, creatinina y lactato 1
- Evitar la resucitación agresiva, ya que puede aumentar el riesgo de sobrecarga de líquidos (20.5% vs 6.3% con resucitación moderada) sin mejorar los resultados clínicos 3
Control Glucémico
- Control estricto de glucosa con insulinoterapia para pacientes diabéticos con pancreatitis aguda 1
- Monitorización frecuente de glucemia para ajustar dosis de insulina
Oxigenoterapia
- Proporcionar oxígeno suplementario para mantener saturación arterial >95% 1
- Considerar monitorización continua de saturación de oxígeno
Nutrición
- Iniciar alimentación oral temprana dentro de las primeras 24 horas según tolerancia 1
- Si la alimentación oral no es posible, iniciar nutrición enteral dentro de 24-72 horas
- Utilizar vía nasogástrica o nasoyeyunal según sea necesario 1
- No retrasar la alimentación en pacientes diabéticos, pero monitorizar estrechamente los niveles de glucosa
Manejo del Dolor
- Enfoque de analgesia multimodal 1
- Morfina o Dilaudid como opioides de primera línea 1, 4
- Precauciones con morfina en pacientes diabéticos:
- Puede causar hipotensión severa, especialmente en pacientes con neuropatía autonómica 4
- Monitorizar para insuficiencia suprarrenal (náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareos y presión arterial baja) 4
- Puede empeorar los síntomas en pacientes con pancreatitis aguda debido a espasmo del esfínter de Oddi 4
- Considerar analgesia epidural para casos severos que requieran altas dosis de opioides 1
Tratamiento de Complicaciones y Causas Específicas
Manejo de Pancreatitis Biliar
- CPRE urgente (dentro de 24 horas) para colangitis concomitante, obstrucción persistente del conducto biliar común o pancreatitis grave por cálculos biliares 1
- Colecistectomía durante la misma hospitalización para casos leves, lo que reduce significativamente la mortalidad y las complicaciones relacionadas con cálculos biliares 1
- Si no es posible la colecistectomía durante la misma hospitalización, programarla dentro de las próximas dos semanas 1
Manejo de Infecciones
- No usar antibióticos profilácticos para necrosis estéril 1
- Usar antibióticos solo para infecciones documentadas, con duración máxima de 14 días para necrosis infectada 1
- Antibióticos de amplio espectro que cubran organismos gram-negativos, gram-positivos y anaerobios 1
Monitorización y Seguimiento
- Monitorización regular de signos vitales, saturación de oxígeno, diuresis y temperatura 1
- Vigilar el desarrollo de complicaciones como pseudoquistes pancreáticos, necrosis encapsulada y síndrome de conducto pancreático desconectado 1
- Evaluar síntomas persistentes que puedan requerir intervención después de 4-8 semanas 1
- Evitar TC de seguimiento rutinarias a menos que el estado clínico se deteriore 1
Consideraciones Especiales para Pacientes Diabéticos
- Monitorización más frecuente de glucemia y ajuste de insulina según necesidad
- Mayor riesgo de infecciones y complicaciones, por lo que requieren vigilancia más estrecha
- La hiperglucemia puede empeorar el pronóstico, por lo que el control glucémico es fundamental 1
- Evaluar función renal regularmente debido al riesgo aumentado de lesión renal aguda
Errores Comunes a Evitar
- Resucitación con fluidos excesivamente agresiva, que puede provocar sobrecarga de líquidos sin beneficio clínico 3
- Retraso en la alimentación oral o enteral
- Control inadecuado de la glucemia en pacientes diabéticos
- Uso innecesario de antibióticos profilácticos
- Retraso en la colecistectomía en pancreatitis biliar leve