Manejo de la isquemia cerebral transitoria con aspirina y clopidogrel
En la isquemia cerebral transitoria (AIT) se recomienda la administración de carga de aspirina y clopidogrel como terapia inicial, seguida de un tratamiento combinado durante 21 días, ya que reduce significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes sin aumentar excesivamente el riesgo de hemorragia grave. 1, 2
Fundamentos para el uso de terapia combinada
La evidencia científica actual respalda firmemente el uso de terapia antiplaquetaria dual en pacientes con AIT:
- Los ensayos clínicos CHANCE y POINT demostraron que la combinación de clopidogrel y aspirina reduce el riesgo de eventos isquémicos mayores en un 30% en comparación con la aspirina sola durante los primeros 90 días después de un AIT 3
- El beneficio de la terapia combinada se concentra principalmente en los primeros 21 días después del evento inicial 3
- Un metaanálisis reciente confirmó una reducción del 26% en el riesgo de ictus recurrente con la terapia dual en comparación con la monoterapia con aspirina 4
Esquema de dosificación recomendado
Para pacientes con AIT no cardioembólico:
Fase inicial (día 1):
- Clopidogrel: dosis de carga de 300-600 mg
- Aspirina: 75-325 mg
Fase de mantenimiento (días 2-21):
- Clopidogrel: 75 mg diarios
- Aspirina: 75-100 mg diarios
Después de 21 días:
- Transición a monoterapia con clopidogrel 75 mg diarios o aspirina 75-100 mg diarios 3
Consideraciones de seguridad
- El riesgo de hemorragia mayor con la terapia combinada es del 0,9% frente al 0,2% con aspirina sola (número necesario para dañar: 159) 5
- La mayoría de las hemorragias graves ocurren en el tracto gastrointestinal 5
- El riesgo de hemorragia intracraneal es bajo (0,1%) y similar entre ambos grupos de tratamiento 5
Situaciones especiales
- Pacientes que ya estaban tomando aspirina: Se recomienda cambiar a la combinación de clopidogrel más aspirina o a clopidogrel solo 6
- AIT cardioembólico con fibrilación auricular: Se prefiere la anticoagulación oral con un INR objetivo de 2,5 (rango 2,0-3,0) en lugar de la terapia antiplaquetaria 6
- Pacientes con alto riesgo de sangrado: Evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio; considerar la monoterapia con clopidogrel como alternativa 7
Algoritmo de decisión terapéutica
- Confirmar diagnóstico de AIT (déficit neurológico transitorio con recuperación completa en menos de 24 horas)
- Evaluar si es de origen cardioembólico:
- Si es cardioembólico (ej. fibrilación auricular): anticoagulación oral
- Si no es cardioembólico: continuar con terapia antiplaquetaria
- Evaluar riesgo de sangrado:
- Riesgo bajo-moderado: terapia combinada de aspirina y clopidogrel
- Riesgo alto: considerar monoterapia con clopidogrel
- Iniciar tratamiento lo antes posible (idealmente dentro de las primeras 24 horas)
- Mantener terapia dual durante 21 días y luego cambiar a monoterapia
La evidencia actual demuestra claramente que el beneficio de la terapia combinada supera los riesgos durante las primeras tres semanas después de un AIT, período en el que el riesgo de recurrencia es más alto 3.