What is the management of a hyperosmolar state?

Manejo del Estado Hiperosmolar

El tratamiento del estado hiperosmolar requiere principalmente la reposición agresiva de líquidos con solución salina isotónica (0.9%) inicialmente para restaurar el volumen circulatorio, seguida de solución salina hipotónica (0.45%) una vez estabilizados los signos vitales, junto con la administración de insulina y la corrección de alteraciones electrolíticas, especialmente el potasio. 1, 2, 3

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• Criterios diagnósticos:

  • Osmolaridad sérica ≥320 mOsm/kg
  • Hiperglucemia marcada (≥30 mmol/L o ≥500 mg/dL)
  • Ausencia de cetosis significativa (≤3.0 mmol/L)
  • Sin acidosis significativa (pH >7.3, bicarbonato ≥15 mmol/L)
  • Alteraciones neurológicas (comúnmente estado mental alterado)

• Evaluación clínica:

  • Signos de deshidratación profunda
  • Estado neurológico (desde confusión hasta coma)
  • Identificación de factores precipitantes (infecciones, incumplimiento terapéutico, medicamentos, etc.)

Tratamiento

1. Reposición de Líquidos

• Primera hora (0-60 minutos):

  • Administrar solución salina 0.9% a 15-20 mL/kg/hora inicialmente 2
  • Objetivo: estabilizar signos vitales y asegurar perfusión adecuada de órganos vitales

• 1-6 horas:

  • Una vez estabilizados los signos vitales, cambiar a solución salina 0.45% 1
  • La reposición total de líquidos suele requerir aproximadamente 9 litros en 48 horas 2

• Monitorización:

  • Evaluar estado de hidratación continuamente
  • Vigilar signos de sobrecarga de volumen, especialmente en ancianos y pacientes con enfermedad cardíaca

2. Administración de Insulina

• Inicio:

  • Bolo inicial de 0.15 U/kg de insulina regular por vía intravenosa 2
  • Seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora

• Ajuste:

  • Objetivo: reducir la glucemia gradualmente (50-75 mg/dL por hora)
  • Cuando la glucemia se aproxime a 250-300 mg/dL, añadir dextrosa 5% a los líquidos IV y reducir la tasa de infusión de insulina 1, 2

3. Corrección de Alteraciones Electrolíticas

• Potasio:

  • La insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, pudiendo provocar hipopotasemia 4
  • Iniciar reposición de potasio después de establecer la diuresis y cuando los niveles séricos sean <5.5 mEq/L 5
  • Monitorizar niveles de potasio cada 2-4 horas 5

• Otros electrolitos:

  • Vigilar y corregir niveles de sodio, magnesio y fosfato según sea necesario
  • La reposición de fosfato puede ser necesaria en pacientes con disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria 5

4. Tratamiento de Causas Subyacentes

• Identificar y tratar infecciones u otras causas precipitantes
• Revisar medicamentos que puedan contribuir al estado hiperosmolar (diuréticos, corticosteroides, betabloqueantes)

Monitorización y Seguimiento

• Parámetros a monitorizar:

  • Glucemia cada 1-2 horas hasta estabilización
  • Electrolitos cada 2-4 horas
  • Estado neurológico
  • Balance hídrico
  • Osmolaridad sérica (objetivo: disminución de 3.0-8.0 mOsm/kg/h) 3

• Criterios de resolución:

  • Osmolaridad <300 mOsm/kg
  • Corrección de la hipovolemia (diuresis ≥0.5 mL/kg/h)
  • Estado cognitivo retornado al estado premórbido
  • Glucemia <15 mmol/L (<270 mg/dL) 3

Prevención de Complicaciones

• Complicaciones potenciales:

  • Oclusiones vasculares (infarto de miocardio, oclusión de arteria mesentérica)
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Rabdomiólisis
  • Complicaciones neurológicas por corrección demasiado rápida de la osmolaridad
  • Hipoglucemia durante el tratamiento

• Medidas preventivas:

  • Evitar descensos demasiado rápidos de la glucemia y osmolaridad
  • Profilaxis de trombosis venosa profunda
  • Prevención de úlceras por presión
  • Cuidado de los pies para prevenir úlceras

Consideraciones Especiales

• Muchos pacientes con estado hiperosmolar no requerirán insulina a largo plazo y podrán ser manejados con dieta o agentes orales después de la recuperación 1
• La educación del paciente sobre el manejo de días de enfermedad es crucial para prevenir recurrencias 5

El estado hiperosmolar hiperglucémico tiene una alta mortalidad, por lo que requiere un manejo agresivo y monitorización estrecha en una unidad de cuidados intensivos 6, 7.