Manejo del Síndrome Ictérico Grave: Hepatitis, Falla Hepática Fulminante y HELLP
El manejo del síndrome ictérico grave requiere intervención inmediata con medidas específicas según la etiología, siendo prioritaria la estabilización hemodinámica, la corrección de coagulopatías y la evaluación temprana para trasplante hepático en casos de falla hepática fulminante o HELLP con compromiso hepático severo.
Evaluación Inicial y Diagnóstico
Estudios Diagnósticos Esenciales
- Análisis sanguíneo completo con frotis periférico
- Pruebas de función hepática (AST, ALT, LDH, bilirrubina)
- Estudios de coagulación (TP, INR, fibrinógeno)
- Función renal (creatinina, BUN)
- Glucemia (monitoreo cada 2 horas)
- Gases arteriales y lactato
- Amonio arterial
- Ecografía Doppler hepática
- Ecocardiografía 1
Estudios Etiológicos
- Niveles séricos de acetaminofén
- Serología para hepatitis viral (IgM VHA, HBsAg, anti-HBc IgM)
- Toxicología en orina (anfetaminas, cocaína) 1
Manejo Específico según Etiología
1. Falla Hepática Fulminante
Medidas Generales
- Administración sistemática de N-acetilcisteína independientemente de la etiología 1
- Contacto temprano con unidad de trasplante hepático 1
- Monitoreo frecuente de encefalopatía 1
- Mantener niveles de sodio entre 140-145 mmol/L 1
- Intubación traqueal y sedación si hay encefalopatía progresiva (Glasgow <8) 1
Manejo Hemodinámico
- Evaluación del estado de volumen, gasto cardíaco y función cardíaca
- Expansión de volumen con cristaloides como primera opción
- Infusión de norepinefrina para hipotensión refractaria 1
Manejo Neurológico
- Minimizar la profundidad de la sedación
- Evitar benzodiacepinas y fármacos psicotrópicos 1
Manejo de Coagulopatía
- No corregir rutinariamente la coagulación
- Restringir la administración de factores de coagulación a menos que haya sangrado activo 1
Consideración para Trasplante
- Los pacientes con falla hepática fulminante deben ser considerados para trasplante hepático y un primer episodio de encefalopatía hepática debe impulsar la derivación a un centro de trasplante para evaluación 1
2. Síndrome HELLP
Manejo Antihipertensivo
- Para hipertensión no severa (140-159/90-109 mmHg): labetalol oral, nifedipino o metildopa 1
- Para hipertensión severa (>160/110 mmHg): tratamiento urgente en entorno monitorizado con labetalol oral, nifedipino o metildopa. Puede requerirse terapia intravenosa con labetalol o hidralazina 1
Prevención de Convulsiones
- Administrar sulfato de magnesio a mujeres con HELLP con hipertensión severa coexistente 1
- También como agente neuroprotector para preeclampsia pretérmino si se requiere parto antes de las 32 semanas de gestación 1
Manejo del Parto
- El parto debe realizarse rápidamente una vez que se hayan corregido la coagulopatía materna y la hipertensión severa 1
- Administrar dexametasona o betametasona en dosis altas para mejorar la madurez pulmonar fetal si el embarazo complicado por HELLP se va a interrumpir antes de las 35 semanas de gestación 1
Complicaciones Hepáticas
- Realizar ecografía abdominal en mujeres con preeclampsia severa o HELLP si hay síntomas sugestivos de hematoma hepático 1
- En mujeres con HELLP, si hay signos de insuficiencia hepática que puedan requerir trasplante, debe realizarse una derivación temprana a un centro de trasplante 1, 2
3. Hepatitis Autoinmune Grave
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
- La falta de reducción de transaminasas en más del 25% después de dos semanas debe considerarse como no respondedora 1
- En pacientes con respuesta subóptima, aumentar la dosis de prednisolona y azatioprina o usar medicamentos alternativos 1
Manejo de Hepatitis Autoinmune Aguda Severa
- Todos los pacientes deben ser considerados para una prueba de corticosteroides en la primera oportunidad
- Dosis suficientemente altas (≥1 mg/kg) y preferiblemente por vía intravenosa 1
- Considerar el uso de antibióticos profilácticos y agentes antifúngicos debido al riesgo de infecciones 1
- Si no hay mejoría en bilirrubina sérica, MELD-Na o UKELD dentro de los siete días en presentaciones ictéricas, considerar estrategias terapéuticas alternativas, incluido el trasplante hepático 1
Medidas de Soporte Vital
Soporte Respiratorio
- Estrategia ventilatoria protectora pulmonar estándar 1
Soporte Renal
- Terapia de reemplazo renal según recomendaciones específicas 1
Manejo Metabólico
- Monitoreo de glucosa cada 2 horas como mínimo
- Corrección de alteraciones electrolíticas 1
Manejo de Infecciones
- Antibióticos de amplio espectro empíricos en pacientes con encefalopatía que empeora o signos de SIRS 1
Consideraciones Especiales
Embarazo y Puerperio
- Monitoreo cercano durante al menos 48 horas después del parto en HELLP, ya que típicamente alcanza su punto máximo 24 horas después del parto 3
- Continuar sulfato de magnesio durante al menos 24 horas después del parto 3
- Mantener control de la presión arterial con antihipertensivos apropiados 3
Trasplante Hepático
- Considerar trasplante hepático en pacientes con:
Algoritmo de Manejo
Estabilización inicial:
- Control de vía aérea si Glasgow <8
- Estabilización hemodinámica
- Corrección de hipoglucemia
Diagnóstico etiológico rápido
Tratamiento específico según etiología
Evaluación para trasplante hepático si:
- No hay respuesta al tratamiento en 7 días
- Desarrollo de encefalopatía hepática
- Coagulopatía severa refractaria
- Infarto hepático masivo o ruptura en HELLP
Soporte de órganos y prevención de complicaciones
Advertencias y Precauciones
- No administrar sedantes como benzodiacepinas y fármacos psicotrópicos
- No usar tratamientos (lactulosa, rifaximina) para disminuir los niveles de amoníaco
- Evitar fármacos nefrotóxicos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos
- No corregir rutinariamente la coagulación; restringir la administración de factores de coagulación a menos que haya sangrado activo 1