In a rapid sequence intubation (RSI) scenario, which patients should be ventilated with bag-mask ventilation (BMV) using positive pressure and for how long, and what is a crash airway and how is it managed?

Ventilación con Bolsa-Máscara Durante Secuencia Rápida de Intubación y Manejo de Vía Aérea Crash

Se recomienda realizar ventilación con bolsa-máscara a presión positiva suave (presión máxima <20 cmH2O) después de la administración de los fármacos de inducción durante la secuencia rápida de intubación (SRI) para reducir la desaturación de oxígeno, especialmente cuando la SpO2 cae por debajo del 95%. 1

Ventilación durante SRI: ¿A quiénes y por cuánto tiempo?

Pacientes que deben recibir ventilación con bolsa-máscara:

1. Pacientes con SpO2 <95% durante la SRI 1

   • Utilizar FiO2 0.8
   • Mantener presión inspiratoria pico baja (suficiente para elevar la pared torácica)
   • Idealmente <15 cmH2O para evitar la insuflación gástrica

2. Pacientes con previsión de laringoscopia difícil 1

   • La ventilación con presión positiva puede prolongar el tiempo seguro de apnea
   • Permite estimar la probabilidad de éxito de ventilación con bolsa-máscara si fuera necesaria durante intentos prolongados de intubación

3. Pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2 <150) 1

   • Considerar ventilación no invasiva para preoxigenación
   • Transición a SRI con ventilación gentil durante la apnea

4. Pacientes pediátricos 1

   • La versión "controlada" o "modificada" de SRI es preferible en niños
   • Mayor riesgo de hipoxemia por mayor consumo de oxígeno y menor capacidad funcional residual

Pacientes en quienes se debe evitar o tener precaución:

• Pacientes con estómago lleno sin presión cricoidea adecuada
• Pacientes con alto riesgo de broncoaspiración si no se aplica correctamente la técnica

Duración de la ventilación:

• Mantener hasta que se logre la intubación
• Tiempo mínimo: lo suficiente para mantener SpO2 >95%
• No existe un tiempo máximo establecido, pero debe ser el necesario para evitar la hipoxemia crítica

Vía Aérea Crash: Definición y Manejo

Definición:

La vía aérea "crash" es una emergencia crítica donde el paciente presenta:

• Hipoxemia severa que no responde a medidas convencionales
• Imposibilidad de ventilar e intubar ("no puedo ventilar, no puedo intubar")
• Deterioro rápido que requiere intervención inmediata para evitar paro cardiorrespiratorio

Algoritmo de manejo de vía aérea crash:

1. Reconocimiento inmediato y llamada de ayuda

   • Solicitar equipo de vía aérea difícil
   • Convocar al personal más experimentado disponible

2. Optimización de posición

   • Posición en rampa para pacientes obesos
   • Posición de olfateo modificada para mejorar visualización

3. Intentar ventilación con bolsa-máscara con técnica de dos personas

   • Una persona mantiene la vía aérea con técnica VE (no técnica C) 1
   • Segunda persona comprime la bolsa
   • Considerar dispositivos adjuntos (cánula orofaríngea)

4. Si la ventilación con bolsa-máscara falla, proceder inmediatamente a:

   • Dispositivo supraglótico de segunda generación (máscara laríngea)
   • Si falla, proceder a técnicas invasivas

5. Técnicas invasivas de rescate:

   • Cricotiroidotomía con aguja o quirúrgica
   • Ventilación jet transtraqueal

6. Medicación:

   • Ketamina 1-2 mg/kg para inducción (si hay inestabilidad hemodinámica) 1
   • Rocuronio 1.2 mg/kg para bloqueo neuromuscular 1, 2
   • Tener preparado sugammadex (16 mg/kg) para reversión rápida si es necesario 1

Consideraciones importantes

Prevención de desaturación:

• La incidencia de desaturación durante SRI puede llegar al 35.9% 3
• La preoxigenación adecuada es fundamental (3-5 minutos con máscara ajustada) 1
• La posición proclive (cabeza elevada) prolonga el tiempo de apnea segura 1

Equipamiento necesario:

• Videolaringoscopio inmediatamente disponible 1
• Dispositivos para vía aérea difícil preparados
• Equipo de cricotiroidotomía accesible

Puntos clave para evitar complicaciones:

• La presión cricoidea puede empeorar la visualización laringoscópica y debe reducirse o eliminarse si dificulta la intubación 1, 4
• La ventilación con bolsa-máscara no aumenta el riesgo de aspiración si se aplica correctamente presión cricoidea y se mantienen presiones bajas 1
• En situaciones de alto riesgo de aspiración, considerar colocar una sonda nasogástrica antes de la SRI para descomprimir el estómago 1

La evidencia actual favorece un enfoque de "secuencia rápida modificada" que permite ventilación gentil con bolsa-máscara durante la apnea para prevenir hipoxemia, especialmente en pacientes pediátricos y aquellos con reserva respiratoria limitada, sin aumentar significativamente el riesgo de aspiración cuando se realiza correctamente.