Which patients should be ventilated with bag-mask ventilation (BMV) with positive pressure and which should not in a rapid sequence intubation scenario requiring quick oxygenation?

Ventilación con Presión Positiva durante Secuencia Rápida de Intubación

Recomendaciones Principales

En escenarios de secuencia rápida de intubación (SRI), se recomienda utilizar ventilación con bolsa-mascarilla y presión positiva en pacientes con hipoxemia severa (SpO₂ <93%), mientras que en pacientes normoxémicos (SpO₂ ≥93%) se debe evitar la ventilación con presión positiva para reducir el riesgo de aspiración. 1

Criterios para Ventilación con Presión Positiva

Pacientes que SÍ deben recibir ventilación con bolsa-mascarilla:

• Pacientes con hipoxemia severa (SpO₂ <93%) 1
• Pacientes con PaO₂/FiO₂ <150 2
• Pacientes con desaturación durante la inducción anestésica 3
• Pacientes con anticipación de laringoscopía difícil 3
• Pacientes con reserva respiratoria disminuida (obesidad, embarazo avanzado) 2

Pacientes que NO deben recibir ventilación con bolsa-mascarilla:

• Pacientes normoxémicos (SpO₂ ≥93%) 1
• Pacientes con alto riesgo de aspiración sin hipoxemia 2, 4
• Pacientes con estómago lleno sin desaturación significativa 2

Técnica Correcta para Ventilación con Presión Positiva

1. Utilizar técnica de dos personas para ventilación con bolsa-mascarilla 2:

   • Primera persona: mantiene la vía aérea con posición VE (no posición C) 2
   • Segunda persona: comprime la bolsa

2. Parámetros de ventilación:

   • Presión máxima <20 cmH₂O 3
   • Presión inspiratoria pico idealmente <15 cmH₂O para evitar insuflación gástrica 3
   • Volúmenes corrientes bajos, suficientes para elevar el tórax 2

3. Medidas complementarias:

   • Colocar un filtro intercambiador de calor y humedad entre el circuito y el paciente 2
   • Considerar el uso de presión cricoidea, pero retirarla si dificulta la intubación 2, 4
   • En pacientes con alto riesgo de aspiración, considerar colocación de sonda nasogástrica para descompresión gástrica 2, 3

Tiempo Mínimo de Preoxigenación

En escenarios de emergencia, el tiempo mínimo recomendado para preoxigenación es:

• Pacientes sin factores de riesgo: 3 minutos de ventilación espontánea con oxígeno al 100% 2
• En situaciones de extrema urgencia: 8 maniobras de capacidad vital en 60 segundos 2
• El tiempo mínimo de 1 minuto solo es aceptable en emergencias extremas cuando se utilizan 8 maniobras de capacidad vital, pero no es óptimo 2

Algoritmo de Decisión para Ventilación durante SRI

1. Evaluar SpO₂ inicial:

   • Si SpO₂ ≥93%: Evitar ventilación con presión positiva
   • Si SpO₂ <93%: Aplicar ventilación con presión positiva

2. Evaluar riesgo de aspiración:

   • Alto riesgo + SpO₂ ≥93%: Evitar ventilación con presión positiva
   • Alto riesgo + SpO₂ <93%: Usar técnica de dos personas con presión cricoidea y presiones bajas

3. Evaluar dificultad anticipada de vía aérea:

   • Vía aérea difícil anticipada: Considerar ventilación con presión positiva independientemente de SpO₂

Consideraciones Especiales

• En pacientes agitados que no toleran la preoxigenación convencional, considerar la técnica de intubación de secuencia retardada 2, 5
• En pacientes obesos, utilizar posición en rampa y considerar ventilación no invasiva para preoxigenación 2
• En pacientes con COVID-19, seguir protocolos específicos de protección para el personal sanitario 2

Complicaciones y Cómo Evitarlas

• Aspiración: Usar presiones bajas (<15 cmH₂O), técnica de dos personas y considerar presión cricoidea 3, 1
• Distensión gástrica: Mantener presiones pico bajas y considerar descompresión con sonda nasogástrica 2, 3
• Desaturación: Asegurar preoxigenación adecuada, posición óptima del paciente y considerar dispositivos supraglóticos si la ventilación con bolsa-mascarilla es difícil 2, 6

La evidencia más reciente demuestra que la ventilación con bolsa-mascarilla durante la SRI mejora la oxigenación en pacientes hipoxémicos sin aumentar significativamente el riesgo de aspiración cuando se realiza correctamente 6, pero debe evitarse en pacientes normoxémicos por el mayor riesgo de aspiración sin beneficio clínico significativo 1.