Causas del Dolor Abdominal en la Enfermedad de Crohn
El dolor abdominal en la enfermedad de Crohn se debe principalmente a la inflamación transmural del intestino, que puede complicarse con estenosis, fístulas y abscesos, siendo estas las causas más frecuentes de dolor en estos pacientes. 1
Mecanismos principales del dolor abdominal
Inflamación intestinal
- Inflamación transmural: La enfermedad de Crohn se caracteriza por una inflamación que afecta todo el grosor de la pared intestinal, causando dolor por irritación de terminaciones nerviosas 1, 2
- Localización: Puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta la región perianal, con predilección por el íleon terminal y colon 2
- Patrón inflamatorio: Presenta lesiones discontinuas ("skip lesions") donde áreas afectadas alternan con áreas sanas 3
Complicaciones estructurales
Estenosis intestinales:
Fístulas:
- Conexiones anormales entre asas intestinales (enteroentéricas) o con otros órganos (enterovesicales, enterocutáneas)
- Pueden formar complejos fistulosos en forma de asterisco que involucran múltiples asas intestinales 1
- Las fístulas perianales son particularmente dolorosas y requieren manejo específico 1
Abscesos:
Otras causas de dolor
- Trombosis venosa mesentérica: Puede ser aguda o crónica, afectando la perfusión intestinal 1
- Proliferación fibrograsa mesentérica: Aumento de tejido graso adyacente al intestino afectado ("creeping fat") 1
- Manifestaciones extraintestinales: Como nefrolitiasis, colelitiasis o colangitis esclerosante primaria 1
- Insuficiencia pancreática exocrina: Puede complicar la enfermedad de Crohn y causar dolor abdominal crónico 1
Evaluación diagnóstica del dolor abdominal
Estudios de imagen
- Enterografía por TC o RM: Permiten evaluar la extensión de la enfermedad, presencia de complicaciones y actividad inflamatoria 1
- Ecografía intestinal: Útil para monitorizar la actividad de la enfermedad y detectar complicaciones como fístulas o abscesos 1
- Colonoscopia: Fundamental para confirmar diagnóstico, evaluar actividad inflamatoria y tomar biopsias 1
Biomarcadores
- Calprotectina fecal: Valores >250 μg/g sugieren inflamación activa; valores <50 μg/g suelen indicar remisión 1
- Proteína C reactiva: Menos sensible que la calprotectina, pero útil para monitorizar inflamación sistémica 1
Manejo del dolor según su causa
Dolor por inflamación activa
- Terapia biológica: Antagonistas del TNF-α (infliximab, adalimumab), antagonistas de integrinas (vedolizumab), o antagonistas de IL-12/23 (ustekinumab) 1, 7
- Inmunomoduladores: Tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina) o metotrexato 1
- Corticosteroides: Para inducir remisión en brotes agudos 1
Dolor por estenosis
- Estenosis inflamatoria: Responde a tratamiento médico antiinflamatorio
- Estenosis fibrótica: Requiere dilatación endoscópica, estricturoplastia o resección quirúrgica 1
Dolor por abscesos
- Antibióticos: Primera línea de tratamiento 4
- Drenaje percutáneo: Preferido sobre cirugía inmediata, con tasas de éxito del 74-100% 4
- Cirugía: Indicada cuando fracasa el drenaje percutáneo o hay complicaciones asociadas 5
Dolor por fístulas perianales
- Fístulas bajas: Pueden tratarse con fistulotomía en uno o dos tiempos 1
- Fístulas altas: Requieren abordaje más conservador con setones no cortantes para evitar incontinencia 1
- Tratamiento médico: Infliximab ha demostrado eficacia en el cierre de fístulas 1, 7
Consideraciones importantes
- La presencia de dolor perianal, sensibilidad o fluctuación requiere evaluación bajo anestesia para descartar abscesos perianales 1
- El tratamiento inmunosupresor debe iniciarse después de controlar la sepsis en caso de abscesos 4
- La cirugía debe retrasarse cuando sea posible para reducir complicaciones sépticas postoperatorias y tasas de estomas 4
El manejo óptimo del dolor abdominal en la enfermedad de Crohn requiere identificar correctamente su causa subyacente y aplicar un tratamiento específico dirigido a la patología de base, considerando siempre el impacto en la calidad de vida del paciente.