Tratamiento Antibiótico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se recomienda utilizar una combinación de un β-lactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina-sulbactam) más un macrólido (azitromicina, claritromicina) como terapia empírica de primera línea en pacientes hospitalizados, o una fluoroquinolona respiratoria en monoterapia como alternativa. 1
Tratamiento según el ámbito de atención
Pacientes ambulatorios
Pacientes sin factores de riesgo:
- Primera opción: Macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) 1, 2
- Segunda opción: Doxiciclina 1
Pacientes con comorbilidades o factores de riesgo:
- Primera opción: Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg/día, moxifloxacino 400 mg/día) 1, 2
- Alternativa: β-lactámico (amoxicilina en dosis alta 1g/8h o amoxicilina-clavulánico) + macrólido 1
Pacientes hospitalizados (no UCI)
- Opción 1: β-lactámico (ceftriaxona 1-2g/día, cefotaxima 1-2g/8h, ampicilina-sulbactam 1.5-3g/6h) + macrólido (azitromicina 500mg/día o claritromicina 500mg/12h) 1, 2
- Opción 2: Fluoroquinolona respiratoria en monoterapia (levofloxacino 750mg/día o moxifloxacino 400mg/día) 1
- Opción 3 (en caso de contraindicación a macrólidos y fluoroquinolonas): β-lactámico + doxiciclina 100mg/12h 1
Pacientes con NAC grave (UCI)
- Recomendación principal: β-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) + macrólido 1
- Alternativa: β-lactámico + fluoroquinolona respiratoria 1
- Para sospecha de Pseudomonas: β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) + ciprofloxacino o levofloxacino (750mg) 1
- Para sospecha de SARM: Añadir vancomicina o linezolid 1
Duración del tratamiento
- NAC no grave: 7 días 1
- NAC grave sin identificación microbiológica: 10 días 1
- NAC por Legionella, estafilococos o bacilos gramnegativos: 14-21 días 1
Vía de administración
- Se recomienda la vía oral para pacientes con NAC no grave 1
- Los pacientes tratados inicialmente con antibióticos parenterales deben pasar a la vía oral tan pronto como presenten mejoría clínica y la temperatura haya sido normal durante 24 horas 1
Consideraciones sobre resistencia antimicrobiana
- La monoterapia con macrólidos solo debe considerarse en regiones con baja resistencia de S. pneumoniae (<25%) 1, 2
- En zonas con alta prevalencia de S. pneumoniae resistente a penicilina, se prefiere ceftriaxona sobre ampicilina-sulbactam 2, 3
- Un estudio reciente muestra que ceftriaxona 1g/día es tan efectiva como 2g/día para NAC, con menor tasa de infección por C. difficile y menor estancia hospitalaria 4
Manejo en caso de falta de respuesta
- Si no hay mejoría en 48-72 horas, realizar una revisión clínica completa, repetir radiografía de tórax y considerar nuevos estudios microbiológicos 1, 2
- En pacientes ambulatorios con monoterapia con amoxicilina, añadir o sustituir por un macrólido 1
- En pacientes hospitalizados con terapia combinada, considerar cambio a una fluoroquinolona con buena cobertura neumocócica 1
- En neumonía grave sin respuesta a tratamiento combinado, considerar la adición de rifampicina 1
Puntos clave y precauciones
- La administración temprana de antibióticos (en las primeras 4-8 horas) se asocia con mejor pronóstico 1
- La terapia combinada con β-lactámico y macrólido ha demostrado reducción de la mortalidad en comparación con monoterapia con β-lactámico en varios estudios observacionales 5, 6
- Las nuevas fluoroquinolonas deben reservarse para pacientes con alergia a β-lactámicos o macrólidos, o con infección documentada por neumococos altamente resistentes 7
- La vancomicina no está indicada de rutina para el tratamiento de NAC o NAC por neumococos resistentes 7
La elección del antibiótico debe considerar los patrones locales de resistencia, las comorbilidades del paciente y la gravedad de la presentación clínica, pero siempre priorizando esquemas que han demostrado reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida.