What is the recommended anesthesia protocol for robotic surgery?

Protocolo de Anestesia para Cirugía Robótica

El protocolo de anestesia para cirugía robótica debe incluir inducción de secuencia rápida con relajantes musculares de acción rápida, mantenimiento con agentes de corta duración, monitorización avanzada y consideraciones específicas para la posición de Trendelenburg y el neumoperitoneo.

Consideraciones Preoperatorias

• Evaluación de la vía aérea para identificar posibles dificultades de intubación
• Optimización médica del paciente según comorbilidades
• Explicación del procedimiento anestésico al paciente
• Premedicación: evitar benzodiacepinas de acción prolongada, especialmente en pacientes mayores de 60 años 1

Inducción Anestésica

Protocolo de Inducción de Secuencia Rápida

• Posicionamiento adecuado del paciente: posición "rampa" con el trago de la oreja al nivel del esternón 1
• Preoxigenación adecuada con PEEP para maximizar el tiempo de apnea segura 1
• Agentes de inducción:
  • Propofol: agente de elección por su rápido inicio y recuperación 1
  • Alternativa: sevoflurano para inducción inhalatoria 1

Relajación Muscular

• Utilizar relajante muscular de acción rápida:
  • Succinilcolina: 1-2 mg/kg (peso real) 1
  • Alternativa: rocuronio 0,9-1,2 mg/kg (cuando se dispone de sugammadex) 1
• Monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento 1

Mantenimiento de la Anestesia

Agentes Anestésicos

• Agentes inhalatorios (sevoflurano o desflurano):

  • Ventajas: fácil administración, despertar rápido, retorno rápido de reflejos protectores 1
  • Monitorizar MAC ajustado por edad para evitar hipotensión 1

• Anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol:

  • Ventajas: menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios 1
  • Desventajas: puede aumentar requerimientos de vasopresores 1
  • Usar monitorización con EEG procesado (BIS) cuando se usa TIVA con bloqueo neuromuscular 1

Analgesia

• Remifentanilo en infusión continua:

  • Dosis inicial: 0,25-0,5 μg/kg/min 2
  • Titular según respuesta: incrementos de 25-100% cada 2-5 minutos 2
  • Bolos suplementarios de 1 μg/kg para momentos de estímulo intenso 2

• Considerar analgesia multimodal:

  • Opioides de acción prolongada antes del final de la cirugía
  • AINEs y paracetamol como adyuvantes

Monitorización

Monitorización Estándar

• Pulsioxímetro con pletismografía
• Presión arterial no invasiva
• ECG
• Temperatura (cada 30 minutos)
• Capnografía de onda 1

Monitorización Avanzada

• Monitorización de la profundidad anestésica (BIS):

  • Objetivo: BIS 40-60 (considerar mantener valores más altos, cercanos a 50, en pacientes mayores) 1
  • Especialmente importante en pacientes >60 años para reducir riesgo de delirio 1

• Monitorización neuromuscular cuantitativa:

  • Sitio más fiable: músculo abductor del pulgar 1
  • Asegurar reversión adecuada antes de la extubación

Consideraciones Específicas para Cirugía Robótica

Manejo de la Posición de Trendelenburg

• Anticipar cambios hemodinámicos:

  • Aumento de la presión venosa central
  • Disminución del retorno venoso de extremidades inferiores
  • Posible hipotensión al revertir la posición

• Manejo ventilatorio:

  • Estrategia de ventilación protectora: volumen corriente bajo (6-8 ml/kg/peso corporal predicho) 1
  • PEEP ≥5 cmH₂O 1
  • Maniobras de reclutamiento para prevenir atelectasias

Manejo del Neumoperitoneo

• Anticipar efectos fisiológicos:

  • Aumento de la presión intraabdominal
  • Disminución del retorno venoso
  • Aumento de la resistencia vascular sistémica
  • Absorción de CO₂ y posible acidosis respiratoria

• Ajustes ventilatorios:

  • Aumentar frecuencia respiratoria para compensar hipercapnia
  • Monitorizar presión de vía aérea

Manejo de Fluidos

• Optimizar balance hídrico evitando sobrehidratación 1
• Uso juicioso de vasopresores para manejar hipotensión 1

Recuperación y Extubación

• Mantener nivel profundo de anestesia hasta el final del procedimiento 1

• Reversión del bloqueo neuromuscular:

  • Preferentemente con agente de unión selectiva (sugammadex) cuando se usó rocuronio 1
  • Neostigmina como alternativa
  • Confirmar reversión adecuada con monitorización cuantitativa 1

• Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios:

  • Abordaje multimodal en todos los pacientes (alto riesgo) 1
  • Minimizar uso de opioides 1

• Extubación:

  • Asegurar recuperación completa de reflejos protectores
  • Considerar posición semi-sentada para mejorar mecánica respiratoria

Consideraciones Especiales

Pacientes Obesos

• Preferir anestesia regional cuando sea posible 1
• Posicionamiento adecuado para intubación (posición "rampa") 1
• Calcular dosis de anestésicos según peso ideal o peso ideal corregido 1

Manejo de Vía Aérea Difícil

• Tener disponible equipo para vía aérea difícil
• Considerar videolaringoscopio para primera intención en casos anticipados 1
• Bougie elástica como parte de la optimización de la vía aérea 1

Cirugía Robótica Torácica

• Considerar tubo endotraqueal de doble lumen para ventilación unipulmonar 3
• Anticipar hipoxemia post-bypass cardiopulmonar que puede requerir CPAP 3
• Monitorizar estrechamente la hemodinamia durante el capnotórax 3