Destete Progresivo de la Nitroglicerina
El destete de la nitroglicerina intravenosa debe realizarse de forma gradual, reduciendo la dosis progresivamente para evitar la reactivación de los síntomas isquémicos. 1
Principios del destete de nitroglicerina
La nitroglicerina (NTG) es un vasodilatador que actúa principalmente sobre los vasos de capacitancia (lecho venoso), disminuyendo la precarga cardíaca y reduciendo la tensión de la pared ventricular, un determinante de la demanda miocárdica de oxígeno. También tiene efectos más modestos sobre la circulación arterial, disminuyendo el estrés sistólico de la pared (postcarga), lo que contribuye a una mayor reducción del consumo de oxígeno miocárdico 1.
Cuándo iniciar el destete
- Cuando el paciente ha estado libre de dolor isquémico y otras manifestaciones de isquemia durante 12-24 horas 1
- Después de que los síntomas hayan sido controlados durante varias horas 1
- En pacientes estabilizados, la NTG intravenosa debe convertirse generalmente a una alternativa no parenteral dentro de las 24 horas 1
Protocolo de destete progresivo
Reducción gradual de la dosis:
- Disminuir la velocidad de infusión de forma escalonada
- Evitar la interrupción brusca, ya que puede asociarse con exacerbación de los cambios isquémicos en el ECG 1
Transición a nitratos orales o tópicos:
- Iniciar nitratos orales o tópicos antes de suspender completamente la NTG intravenosa
- Mantener un período de superposición entre la administración intravenosa y la forma oral/tópica 1
Monitorización durante el destete:
- Vigilar signos vitales, especialmente presión arterial
- Estar atento a la reaparición de síntomas isquémicos
- Monitorizar cambios en el segmento ST del ECG 1
Esquema de administración de nitratos no parenterales
| Compuesto | Vía | Dosis/Dosificación | Duración del efecto |
|---|---|---|---|
| NTG | Parches transdérmicos | 0,2 a 0,8 mg por hora cada 12 h | 8 a 12 h durante terapia intermitente |
| Isosorbide dinitrato | Oral | 5 a 80 mg, 2 o 3 veces al día | Hasta 8 h |
| Isosorbide dinitrato | Oral, liberación lenta | 40 mg 1 o 2 veces al día | Hasta 8 h |
| Isosorbide mononitrato | Oral | 20 mg dos veces al día | 12 a 24 h |
| Isosorbide mononitrato | Oral, liberación lenta | 60 a 240 mg una vez al día | - |
Consideraciones especiales
Prevención de la tolerancia
- Utilizar regímenes de nitratos que no produzcan tolerancia (dosis más bajas y dosificación intermitente) 1
- Implementar un período libre de nitratos de 10-12 horas, generalmente durante la noche 2
- Si ocurre angina nocturna, considerar ajustar el momento del intervalo libre de nitratos o añadir un betabloqueante durante ese período 2
Manejo de la recurrencia de síntomas
Si la isquemia recurre durante la terapia continua con NTG intravenosa:
- Se puede restaurar la capacidad de respuesta a los nitratos aumentando la dosis
- Después de controlar los síntomas durante varias horas, intentar añadir un intervalo libre de nitratos 1
Precauciones durante el destete
- Vigilar la presión arterial, evitando descensos por debajo de 110 mmHg en pacientes previamente normotensos o más del 25% por debajo de la presión arterial media basal si había hipertensión 1
- Evitar la suspensión brusca de la NTG intravenosa para prevenir el efecto rebote 1
- En pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, el destete debe ser particularmente gradual para evitar la descompensación 3
El destete progresivo de la nitroglicerina es esencial para evitar la reactivación de síntomas isquémicos y debe realizarse mediante una reducción gradual de la dosis mientras se inicia simultáneamente una terapia con nitratos orales o tópicos, manteniendo un período de superposición entre ambas formas de administración.