How is nitroglycerin weaned in a hypertensive crisis?

Destete de Nitroglicerina en Crisis Hipertensiva

Para el destete de nitroglicerina en crisis hipertensiva, se debe reducir gradualmente la dosis intravenosa e implementar esquemas de dosificación intermitente por vías no intravenosas una vez que el paciente esté estable desde el punto de vista isquémico. 1

Protocolo de Destete de Nitroglicerina

Fase inicial

• Monitorizar continuamente la presión arterial durante el proceso de destete
• Evitar disminuciones bruscas de la presión arterial diastólica por debajo de 60 mmHg, ya que esto puede reducir la perfusión coronaria y empeorar la isquemia 1
• Establecer un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg antes del alta hospitalaria 1

Proceso de destete

1. Reducción gradual de la dosis intravenosa:

   • Disminuir la velocidad de infusión en incrementos pequeños
   • Monitorizar la respuesta hemodinámica después de cada reducción
   • Permitir un período de estabilización de 15-30 minutos entre cada reducción

2. Transición a vías no intravenosas:

   • Una vez que el paciente esté estable, cambiar a formulaciones de nitratos de acción más prolongada 1
   • Considerar la administración tópica o sublingual como terapia intermitente

3. Prevención de la tolerancia:

   • La tolerancia a nitratos es un problema incluso dentro de las primeras 24 horas 1
   • Implementar períodos libres de nitratos de 10-12 horas (generalmente durante la noche) 2
   • Si se utilizan parches transdérmicos, aplicarlos por la mañana y retirarlos después de 12-14 horas 2

Consideraciones Importantes

Monitorización durante el destete

• Vigilar signos de isquemia recurrente o empeoramiento
• Controlar la presión arterial cada 15-30 minutos durante la fase inicial del destete
• Estar atento a la taquicardia refleja que puede ocurrir con la reducción de nitroglicerina

Terapia farmacológica complementaria

• Considerar la adición de betabloqueantes si hay taquicardia presente durante el uso de nitroglicerina 1
• Los betabloqueantes son fundamentales en el tratamiento del SCA por su capacidad para reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial 1
• Iniciar inhibidores de la ECA o ARA-II si el paciente tiene un IM anterior, si persiste la hipertensión, si hay evidencia de disfunción del VI o insuficiencia cardíaca 1

Precauciones y contraindicaciones

• Evitar el destete rápido que puede provocar isquemia de rebote
• Tener especial precaución en pacientes con:
  • STEMI inferior (usar nitroglicerina con precaución)
  • Infarto ventricular derecho (contraindicado el uso de nitroglicerina) 1
  • Pacientes ancianos o con depleción de volumen (mayor riesgo de hipotensión) 1
  • Uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa (sildenafil en las últimas 24 horas o tadalafil en las últimas 48 horas) 1, 2

Algoritmo de Destete

1. Estabilización inicial: Asegurar que el paciente esté estable con presión arterial controlada
2. Reducción gradual: Disminuir la dosis de nitroglicerina IV en 5-10 μg/min cada 15-30 minutos
3. Monitorización: Vigilar la presión arterial después de cada reducción
4. Transición: Cuando la dosis IV sea baja (aproximadamente 10-20 μg/min), iniciar terapia oral o tópica
5. Suspensión: Discontinuar la infusión IV después de que la terapia oral/tópica esté establecida

El manejo adecuado del destete de nitroglicerina es crucial para evitar complicaciones como la isquemia de rebote y mantener el control de la presión arterial en pacientes con crisis hipertensiva.