Can a patient with atypical oppressive chest pain (angina) that worsens with palpation and severe anemic syndrome, despite a normal electrocardiogram (ECG), be at risk for acute myocardial injury?

Riesgo de injuria miocárdica en paciente con dolor torácico atípico y síndrome anémico severo

Sí, un paciente con dolor torácico atípico opresivo no irradiado que aumenta a la digitopresión puede presentar injuria miocárdica aguda a pesar de tener un ECG normal, especialmente si presenta un síndrome anémico severo de base.

Evaluación del dolor torácico atípico

El dolor torácico atípico presenta características que no son típicas de isquemia miocárdica, como:

• Dolor que aumenta con la palpación o digitopresión
• Localización puntual con un dedo
• Características pleuríticas
• Dolor reproducible con el movimiento

Sin embargo, estas características no excluyen completamente un síndrome coronario agudo (SCA) 1. En el estudio Multicéntrico de Dolor Torácico, se diagnosticó isquemia miocárdica aguda en:

• 22% de pacientes con dolor torácico punzante
• 13% de pacientes con características pleuríticas
• 7% de pacientes cuyo dolor se reproducía con la palpación 1

Importancia del síndrome anémico severo

La anemia es un factor crítico en este caso por varias razones:

1. Desbalance entre oferta y demanda de oxígeno: La anemia severa reduce el aporte de oxígeno al miocardio, creando condiciones que favorecen la isquemia miocárdica 2.

2. Factor de riesgo independiente: La anemia se asocia con peores resultados en pacientes con SCA. En un estudio, la anemia estaba presente en el 18% de los pacientes con SCA y se asociaba con mayor mortalidad intrahospitalaria (60% vs 18% en pacientes sin anemia) 2.

3. Precipitante de isquemia: La anemia severa puede precipitar isquemia miocárdica incluso en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa, debido a la reducción del contenido de oxígeno arterial 1.

Limitaciones del ECG normal

Un ECG normal no excluye un SCA:

• Aproximadamente un tercio de los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico agudo tienen un ECG normal 1.
• Entre estos pacientes con ECG normal, entre el 5-40% tienen un infarto de miocardio en evolución 1.
• Solo el 30-40% de los pacientes con dolor torácico agudo que desarrollan infarto de miocardio presentan elevación del ST en el ECG inicial 1.

Marcadores bioquímicos en ECG normal

Los biomarcadores cardíacos son fundamentales en pacientes con ECG normal:

• Las guías europeas recomiendan tomar muestras para determinar daño miocárdico incluso sin cambios isquémicos en el ECG 1.
• Las troponinas cardíacas (T o I) son los marcadores más específicos para detectar daño miocárdico 1.
• La elevación de troponinas en un contexto clínico de isquemia debe etiquetarse como infarto de miocardio según el consenso ESC/ACC 1.

Algoritmo de manejo en este caso

1. Evaluación inmediata:

   • Considerar el dolor torácico como potencialmente isquémico a pesar de características atípicas
   • Realizar ECG seriados (cada 15-30 minutos) ya que un ECG normal inicial no descarta SCA
   • Obtener troponinas cardíacas inmediatamente y repetir a las 3-6 horas 1

2. Manejo del síndrome anémico:

   • Evaluar la gravedad de la anemia (hemoglobina, hematocrito)
   • Identificar y tratar la causa subyacente
   • Considerar transfusión si la anemia es muy severa (Hb < 8 g/dl) 2

3. Estratificación de riesgo:

   • Aplicar escalas de riesgo (como TIMI)
   • Considerar al paciente de mayor riesgo por la presencia de anemia severa
   • Monitorización continua de ECG para detectar cambios dinámicos 1

4. Decisión de ingreso hospitalario:

   • Los pacientes con dolor torácico y síndrome anémico severo deben ser ingresados para observación, incluso con ECG normal 1
   • La unidad de dolor torácico es apropiada para monitorización durante 10-12 horas 1

Consideraciones especiales

• Daño miocárdico mínimo: Puede ocurrir daño miocárdico mínimo (elevación de troponinas sin elevación de CK-MB) en pacientes con SCA, lo que tiene implicaciones pronósticas importantes 1.

• Falsos negativos: La sensibilidad del ECG para detectar isquemia miocárdica es limitada, especialmente en lesiones de la circunfleja o del ventrículo derecho 3.

• Riesgo de alta prematura: El riesgo de dar de alta a un paciente sin diagnosticar correctamente un SCA es alto sin una observación adecuada, comparable al riesgo en la era previa a la aspirina y heparina (20-30% de muerte o infarto) 1.

Es fundamental recordar que la presentación atípica y el ECG normal no descartan un evento coronario agudo, especialmente en presencia de factores que aumentan el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio, como un síndrome anémico severo.