Manejo de Epistaxis en Paciente con Enoxaparina Profiláctica
Para el manejo de epistaxis en un paciente que recibe dosis profiláctica de enoxaparina de 40 mg/día, se recomienda iniciar con medidas locales de control antes de considerar la suspensión o reversión del anticoagulante, ya que la mayoría de los casos pueden controlarse sin necesidad de modificar la terapia anticoagulante. 1
Evaluación de la Severidad de la Epistaxis
Primero, es crucial determinar si la epistaxis es severa o no severa:
Criterios de Epistaxis Severa:
- Sangrado posterior
- Inestabilidad hemodinámica debido a la pérdida de sangre
- Disminución de hemoglobina ≥ 2 g/dL o requerimiento de 2 unidades de glóbulos rojos
- Sangrado que no responde a medidas locales iniciales
Algoritmo de Manejo
1. Medidas Locales (Primera Línea):
- Compresión nasal (presión directa en el área de Kiesselbach durante 10-15 minutos)
- Aplicación de vasoconstrictores tópicos (oximetazolina, fenilefrina)
- Agentes humectantes o lubricantes nasales
- Cauterización nasal si se identifica el punto de sangrado
- Taponamiento nasal si las medidas anteriores fallan
2. Si la Epistaxis es No Severa:
- Continuar con la dosis profiláctica de enoxaparina (40 mg/día)
- Implementar medidas preventivas:
- Humidificación nasal
- Evitar manipulación nasal
- Uso de pomadas lubricantes nasales
3. Si la Epistaxis es Severa:
- Considerar omitir temporalmente la siguiente dosis de enoxaparina
- Consultar con el servicio que prescribió la anticoagulación antes de suspender completamente el tratamiento 1
- Evaluar el riesgo trombótico del paciente versus el riesgo de sangrado
- No administrar protamina sulfato para reversión rutinaria de dosis profilácticas de enoxaparina, reservándolo solo para casos de sangrado que amenaza la vida 1
Consideraciones Importantes
- La reversión farmacológica de la anticoagulación debe reservarse para sangrados que amenazan la vida, ya que expone a los pacientes a riesgos adicionales 1
- El protamina sulfato es el agente de reversión para la enoxaparina, pero su uso debe ser cuidadosamente considerado debido a sus propios riesgos 1
- La mayoría de los casos de epistaxis en pacientes con dosis profilácticas de enoxaparina pueden manejarse exitosamente con medidas locales sin necesidad de suspender la anticoagulación 2
Seguimiento
- Monitorizar signos vitales y hemoglobina si la epistaxis fue significativa
- Evaluar la necesidad de continuar con la profilaxis antitrombótica según el riesgo del paciente
- Considerar reducción de dosis de enoxaparina a 20 mg/día si hay episodios recurrentes de epistaxis y el riesgo trombótico lo permite 3
Puntos Clave para Recordar
- No suspender rutinariamente la anticoagulación profiláctica por un episodio de epistaxis controlable
- Balancear siempre el riesgo trombótico versus el riesgo de sangrado
- Consultar con hematología o cardiología en casos complejos o recurrentes
- La mayoría de los episodios de epistaxis pueden controlarse con medidas locales efectivas
La evidencia muestra que la suspensión innecesaria de la terapia anticoagulante puede aumentar el riesgo trombótico sin beneficio claro en el control del sangrado nasal 2.