Can I use intravenous nitroglycerin in a patient with severe arterial hypertension (systolic blood pressure above 200 mmHg) presenting with headache or nausea, but no signs of acute coronary syndrome (ACS)?

Uso de Nitroglicerina Endovenosa en Hipertensión Arterial Severa

La nitroglicerina endovenosa puede utilizarse en pacientes con hipertensión arterial severa (>200 mmHg sistólica) que presentan cefalea o náuseas sin ACV, especialmente cuando hay sospecha de isquemia miocárdica o edema pulmonar agudo. 1

Indicaciones Apropiadas

La nitroglicerina endovenosa está indicada principalmente en las siguientes situaciones de hipertensión severa:

• Eventos coronarios agudos: Cuando la hipertensión severa está asociada con isquemia miocárdica 1
• Edema pulmonar cardiogénico agudo: Para optimizar la precarga y disminuir la poscarga 1
• Alivio del dolor isquémico persistente: Cuando hay síntomas de isquemia 1
• Control de la hipertensión: Especialmente cuando está asociada con síntomas como cefalea 1

Protocolo de Administración

1. Dosis inicial:

   • Comenzar con 5-10 μg/min como infusión continua 1
   • Aumentar cada 3-5 minutos en incrementos de 10 μg/min 1

2. Titulación:

   • Si no hay respuesta a 20 μg/min, usar incrementos de 10-20 μg/min 1
   • Una vez que se observe respuesta parcial de presión arterial, reducir la velocidad de incremento 1
   • Dosis máxima habitual: 200 μg/min 1

3. Objetivos de presión arterial:

   • No reducir la presión sistólica a menos de 110 mmHg en pacientes previamente normotensos 1
   • No reducir más del 20-25% de la presión arterial media en las primeras horas 1, 2
   • Evitar disminuciones de la presión diastólica por debajo de 60 mmHg para no comprometer la perfusión coronaria 1

Efectos Farmacológicos

La nitroglicerina actúa como vasodilatador:

• A dosis bajas: predomina la venodilatación (reduce precarga)
• A dosis altas: produce arteriodilatación (reduce poscarga) 3
• Alivia la cefalea hipertensiva al reducir la presión arterial y mejorar la perfusión cerebral

Precauciones y Contraindicaciones

La nitroglicerina NO debe administrarse en pacientes con:

• Presión arterial sistólica <90 mmHg o 30 mmHg por debajo de la basal 1
• Bradicardia severa (<50 lpm) o tachycardia (>100 lpm) 1
• Infarto ventricular derecho 1
• Uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil (24h) o tadalafil (48h) 1, 4
• ACV isquémico agudo (excepto si PA >220/120 mmHg) 1

Efectos Adversos a Vigilar

• Hipotensión: Puede ser profunda y exacerbar la isquemia 1, 3
• Cefalea: Efecto secundario común por vasodilatación 1
• Taquicardia refleja: Puede requerir betabloqueantes adicionales 1
• Tolerancia: Puede desarrollarse incluso en las primeras 24 horas 4

Consideraciones para el Destete

• Reducir la dosis gradualmente cuando el paciente esté estable 4
• Considerar la transición a nitratos orales o transdérmicos 4
• Implementar períodos libres de nitratos (10-12 horas) para prevenir tolerancia 4

Monitorización

• Monitorización continua de la presión arterial durante la infusión
• Vigilar signos de hipoperfusión coronaria (dolor torácico, cambios ECG)
• Evaluar respuesta de síntomas (cefalea, náuseas) a la reducción de la presión arterial

En resumen, la nitroglicerina endovenosa es una opción terapéutica adecuada para pacientes con hipertensión arterial severa que presentan cefalea o náuseas sin ACV, especialmente cuando hay sospecha de compromiso cardíaco. Su efecto rápido y titulable permite un control efectivo de la presión arterial, siempre manteniendo la precaución de no reducirla demasiado rápido ni a niveles que comprometan la perfusión de órganos vitales.