Tratamiento de la Lesión Renal Aguda Pre-renal
El tratamiento fundamental de la lesión renal aguda pre-renal consiste en la restauración adecuada del volumen intravascular mediante la administración de soluciones cristaloides balanceadas, con evaluación continua del estado hemodinámico y respuesta a fluidos. 1, 2
Evaluación inicial
- Estado de volumen: Evaluar signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, disminución del tiempo de llenado capilar)
- Causas subyacentes: Identificar factores precipitantes (hemorragia, deshidratación, sepsis, insuficiencia cardíaca)
- Monitorización: Seguimiento de diuresis horaria (<0,5 ml/kg/h sugiere lesión renal)
Manejo de fluidos
Primera línea
- Soluciones cristaloides balanceadas (como lactato de Ringer) son preferibles a solución salina 0,9% 2
- Dosis inicial: Bolo de 20 ml/kg en pacientes con déficit significativo de volumen 2
- Objetivo hemodinámico: Mantener presión arterial media de 65-70 mmHg 2
- Monitorización de respuesta: Evaluación repetida del estado hemodinámico y pruebas dinámicas de respuesta a fluidos 1
Consideraciones importantes
- Limitar solución salina 0,9% a máximo 1-1,5L para evitar acidosis hiperclorémica 2
- Evitar sobrecarga de volumen: La administración excesiva de fluidos puede empeorar la función renal 1, 2
- Precaución en pacientes con riesgo: Monitorizar estrechamente en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico 2
Soporte vasopresor
- Indicación: Si persiste hipotensión a pesar de reanimación con fluidos adecuada 2
- Agente de primera línea: Norepinefrina 2
- Consideración de dopamina: En casos seleccionados para mejorar perfusión renal, a dosis de 2-5 mcg/kg/min 3
- Monitorizar cuidadosamente el flujo urinario; si disminuye, considerar reducción de dosis 3
Manejo farmacológico
- Suspender medicamentos nefrotóxicos: AINEs, inhibidores ECA/ARA-II, aminoglucósidos, contrastes
- Ajustar dosis de medicamentos según función renal
- Evitar diuréticos hasta restaurar adecuadamente el volumen intravascular
Monitorización y seguimiento
- Mediciones diarias: Electrolitos séricos, balance hídrico, peso diario 2
- Objetivo de diuresis: >0,5 ml/kg/hora 2
- Evaluación de respuesta: Si no hay mejoría en 24-48 horas, considerar otras causas de lesión renal
Situaciones especiales
Cirrosis con ascitis
- Considerar albúmina intravenosa en lugar de cristaloides 2
- Monitorizar estrechamente para detectar síndrome hepatorrenal
Insuficiencia cardíaca
- Manejo cuidadoso de fluidos para evitar sobrecarga de volumen 2
- Considerar inotrópicos si hay bajo gasto cardíaco
Errores comunes a evitar
- Administración excesiva de fluidos interpretando erróneamente la lesión pre-renal como "hipovolemia" 1
- Depender solo de la diuresis sin considerar otros parámetros hemodinámicos 2
- Mantener medicamentos nefrotóxicos durante el tratamiento
- Corrección demasiado rápida de desequilibrios electrolíticos 2
El tratamiento adecuado y oportuno de la lesión renal aguda pre-renal es fundamental para prevenir la progresión a lesión renal intrínseca y mejorar los resultados en términos de morbimortalidad y calidad de vida.