What alternative analgesics can be used for an 84-year-old woman with chronic back pain, intolerant to gabapentin (Neurontin) due to severe side effects?

Liečba chronickej bolesti chrbtice u 84-ročnej pacientky s intoleranciou gabapentínu

Pre 84-ročnú ženu s chronickou bolesťou chrbtice, ktorá netoleruje gabapentín kvôli závratom a pádom, je duloxetín najvhodnejšou alternatívou s najnižším rizikom podobných nežiaducich účinkov.

Alternatívne analgetiká s nižším rizikom závratov a pádov

Prvá línia liečby

• Duloxetín (SNRI):
  • Preukázaná účinnosť pri neuropatickej bolesti a chronickej bolesti chrbta 1, 2
  • Nižšie riziko závratov a pádov v porovnaní s gabapentínoidmi
  • Začať s nízkou dávkou (30 mg denne) a pomaly titrovať 1
  • Výhoda: zlepšuje aj pridružené príznaky depresie a úzkosti, ktoré často sprevádzajú chronickú bolesť

Druhá línia liečby

• Topické analgetiká:

  • 8% kapsaicínová náplasť alebo 0,075% kapsaicínový krém 1, 2
  • Lokálne pôsobenie minimalizuje systémové nežiaduce účinky
  • Vhodné pre lokalizovanú bolesť
  • 4% lidokaínová náplasť 2

• Amitriptylín (tricyklické antidepresívum):

  • Účinný pri neuropatickej bolesti 1
  • POZOR: U starších pacientov (≥65 rokov) anticholinergné vedľajšie účinky môžu limitovať použitie 1
  • Začať s veľmi nízkou dávkou (10 mg na noc) a opatrne titrovať 2

Ďalšie možnosti liečby

• Pregabalín:

  • Podobný mechanizmus účinku ako gabapentín, ale môže mať menej kognitívnych vedľajších účinkov 2
  • POZOR: Stále riziko závratov a pádov, ale u niektorých pacientov je lepšie tolerovaný ako gabapentín
  • Začať s nízkou dávkou (25-50 mg denne) a pomaly titrovať 1

• Neopioidné analgetiká:

  • Paracetamol: Bezpečný, ale menej účinný ako NSAIDs 1
  • NSAIDs: Účinnejšie ako paracetamol, ale riziko gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov 1
  • Použiť najnižšiu účinnú dávku po najkratšiu potrebnú dobu

Čomu sa vyhnúť

• Opioidné analgetiká (vrátane tapentadolu):

  • Vysoké riziko závislosti a nežiaducich účinkov 1, 3
  • Tapentadol má významné riziko respiračnej depresie a závratov 3
  • U starších pacientov zvýšené riziko pádov a kognitívnych porúch

• Benzodiazepíny:

  • Výrazne zvyšujú riziko pádov u starších pacientov 2
  • Limitovaná analgetická účinnosť

Nefarmakologické intervencie

• Fyzikálna terapia:

  • Zameraná na posilnenie svalov, zlepšenie flexibility a správnej mechaniky tela 2
  • Pomáha zlepšiť funkčnosť a znížiť potrebu analgetík

• Kognitívno-behaviorálna terapia:

  • Pomáha pacientom zvládať chronickú bolesť a zlepšuje kvalitu života 2
  • Zvlášť účinná v kombinácii s farmakologickou liečbou

Praktické odporúčania pre túto pacientku

1. Začať s duloxetínom 30 mg denne, po týždni zvýšiť na 60 mg denne, ak je dobre tolerovaný
2. Ak duloxetín nie je účinný alebo nie je tolerovaný, zvážiť topické analgetiká
3. Pri nedostatočnej úľave od bolesti zvážiť nízku dávku amitriptylínu (10 mg na noc)
4. Pravidelne prehodnocovať účinnosť liečby a výskyt nežiaducich účinkov
5. Kombinovať farmakologickú liečbu s fyzikálnou terapiou a ďalšími nefarmakologickými prístupmi

Pozor na náhle vysadenie gabapentínu - môže spôsobiť abstinenčné príznaky vrátane záchvatov 4. Gabapentín by mal byť vysadzovaný postupne počas minimálne jedného týždňa.