What are the causes of exudative and transudative pleural effusions?

Causas de exudado y transudado

Las principales causas de derrame pleural exudativo son neoplasias (25-52%), neumonía o infección pleural (16%), tuberculosis (6-14%), y artritis reumatoide; mientras que las causas más comunes de derrame pleural transudativo son insuficiencia cardíaca (80%), cirrosis hepática (10%), hipoalbuminemia y síndrome nefrótico. 1

Clasificación de los derrames pleurales

Criterios diagnósticos

• Criterios de Light (estándar para diferenciar entre exudados y transudados con sensibilidad del 98% y especificidad del 72%) 1:

  • Exudado si cumple al menos uno de los siguientes:
    • Relación proteínas líquido pleural/suero > 0,5
    • Relación LDH líquido pleural/suero > 0,6
    • LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior normal de LDH sérica

• Gradiente de albúmina suero-líquido pleural (SAAG):

  • SAAG ≥ 1 g/dL indica hipertensión portal
  • SAAG < 1 g/dL sugiere causa no relacionada con hipertensión portal 1

Características ecográficas

• Transudados: típicamente anecoicos
• Exudados: complejos (septados o no septados) 1
• Presencia de nódulos pleurales: sugiere malignidad (especificidad 96,9%) 1

Causas de derrame pleural exudativo

Neoplasias (25-52% de los exudados)

• Carcinoma de pulmón (causa más común, aproximadamente un tercio) 2
• Carcinoma de mama (segunda causa más común) 2
• Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) 2
• Carcinomas ováricos y gastrointestinales 2
• Mesotelioma (varía según ubicación geográfica) 2
• En 5-10% de los derrames malignos no se identifica tumor primario 2

Infecciones

• Neumonía/empiema (16%) 1
• Tuberculosis (6-14%) 1, 2
• Infección por VIH: Sarcoma de Kaposi (33%), derrame paraneumónico (28%), tuberculosis (14%), neumonía por Pneumocystis (10%), linfoma (7%) 2

Enfermedades autoinmunes

• Artritis reumatoide: más común en hombres, líquido pleural con glucosa <1,6 mmol/L 2
• Lupus eritematoso sistémico: hasta 50% de pacientes desarrollan derrame pleural 2

Otras causas

• Embolia pulmonar 2
• Pancreatitis (elevación de amilasa en líquido pleural) 1
• Post-quirúrgico (4%) 1
• Enfermedad pericárdica (4%) 1
• Fármacos: inhibidores de tirosina quinasa (causa más común actualmente) 2
• Asbestosis 2

Causas de derrame pleural transudativo

Insuficiencia cardíaca (80% de los transudados) 1, 3

• Causa más común de derrame pleural transudativo
• Mecanismo: aumento de presión hidrostática

Cirrosis hepática (10% de los transudados) 1, 3

• Hidrotórax hepático: acumulación de líquido transudativo en espacio pleural en pacientes con cirrosis descompensada 1
• Diagnóstico: toracocentesis diagnóstica con SAAG > 1 g/dL 1

Enfermedad renal

• Síndrome nefrótico 3
• Insuficiencia renal terminal:
  • Pleuritis urémica 2
  • Urinotórax (obstrucción urinaria o trauma del sistema urinario) 2
  • Síndrome nefrótico (baja presión oncótica por proteinuria) 2
  • Anomalías vasculares secundarias a complicaciones de hemodiálisis 2
  • Fugas pleuro-peritoneales asociadas a diálisis peritoneal 2

Otras causas

• Atelectasia 1
• Hipoalbuminemia 1

Mecanismos fisiopatológicos

Exudados

• Invasión tumoral directa (cánceres de pulmón, pared torácica, mama) 2
• Diseminación hematógena a pleura parietal 2
• Afectación linfática 2
• Alteración de la integridad del sistema linfático 2
• Cambios inflamatorios locales con aumento de permeabilidad capilar 2

Transudados

• Alteración de factores sistémicos que influyen en la formación o absorción del líquido pleural 3
• Las superficies pleurales no están involucradas en el proceso patológico primario 3

Derrames paramalignos

• No son resultado directo de la afectación neoplásica de la pleura pero están relacionados con el tumor primario 2
• Ejemplos:
  • Neumonía postobstructiva con derrame paraneumónico
  • Obstrucción del conducto torácico con quilotórax
  • Embolia pulmonar
  • Derrames transudativos secundarios a atelectasia postobstructiva o baja presión oncótica por caquexia 2

Consideraciones especiales

• El pH del líquido pleural < 7,2 en exudados sugiere infección pleural y necesidad de drenaje 1
• Los derrames pleurales malignos tienen una supervivencia media de 3-12 meses tras el diagnóstico 1
• En pacientes con insuficiencia renal terminal que presentan derrame pleural, la mortalidad a 1 año es del 46%, tres veces mayor que en la población general con insuficiencia renal terminal 2

Es importante recordar que aproximadamente el 25-30% de los casos pueden ser clasificados incorrectamente, con derrames transudativos por insuficiencia cardíaca y cirrosis clasificados erróneamente como exudativos 1. Además, en aproximadamente el 5% de los pacientes pueden existir derrames mixtos con múltiples causas subyacentes, como cirrosis con carcinomatosis peritoneal 1.