Tratamiento Farmacológico de Fístula Enterovesical
El tratamiento médico inicial para fístulas enterovesicales debe incluir antibióticos (ciprofloxacina 500 mg dos veces al día), seguido de terapia con anti-TNF (infliximab) en combinación con inmunomoduladores (azatioprina o 6-mercaptopurina), reservando la cirugía para casos refractarios o con complicaciones asociadas. 1
Consideraciones Diagnósticas
Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental confirmar el diagnóstico de fístula enterovesical:
- La cistoscopia y citología urinaria son las pruebas de primera línea con mayor sensibilidad (89% y 86% respectivamente) 2
- La TC es la modalidad de imagen más sensible para detectar gas en la vejiga 3, 4
- Los síntomas clásicos incluyen:
- Neumaturia (75-88% de los casos)
- Fecaluria (38-63%)
- Infecciones urinarias recurrentes (57-88%)
- Hematuria (63%)
Algoritmo de Tratamiento Farmacológico
1. Tratamiento Antibiótico Inicial
- Ciprofloxacina: 500 mg vía oral dos veces al día durante 7-14 días 5
- Metronidazol: 400 mg tres veces al día como alternativa o terapia combinada 1
2. Terapia Inmunomoduladora
- Azatioprina: 1.5-2.5 mg/kg/día 1
- Respuesta completa en 13% y parcial en 24% de los casos 1
- 6-Mercaptopurina: 0.75-1.5 mg/kg/día como alternativa 1
3. Terapia Biológica
- Infliximab: Régimen de inducción de 5 mg/kg en las semanas 0,2 y 6, seguido de mantenimiento cada 8 semanas 1
Factores de Riesgo para Necesidad de Cirugía
El tratamiento médico tiene mayor probabilidad de éxito en casos de:
- Fístulas ileovesicales aisladas sin otras complicaciones 6
La cirugía será probablemente necesaria en presencia de:
Eficacia del Tratamiento Médico
La evidencia más reciente muestra que:
- El tratamiento médico puede lograr el cierre completo de la fístula en 65.9% de los casos de fístulas enterovesicales 1
- Aproximadamente 35.1% de los pacientes pueden evitar la cirugía a largo plazo (seguimiento medio de 4.7 años) con tratamiento médico adecuado 6
- El 64.9% de los pacientes eventualmente requerirán intervención quirúrgica debido a enfermedad intratable 6
Puntos Clave y Precauciones
- Las fístulas enterovesicales deben ser discutidas en reuniones multidisciplinarias para individualizar el tratamiento 1
- El tratamiento médico debe ser la primera opción en fístulas ileovesicales sin complicaciones 6
- Los antibióticos solos tienen beneficio limitado a largo plazo y deben considerarse como terapia adyuvante 1
- La terapia con inmunomoduladores tiene un inicio de acción lento y es más útil para mantener el cierre de la fístula que para la reducción inicial 1
- El infliximab ha demostrado eficacia en ensayos controlados para la reducción del número de fístulas drenantes y el mantenimiento de esa reducción 1
- El tacrolimus o la ciclosporina pueden considerarse en pacientes que fallan al tratamiento multimodal con otras terapias médicas y quirúrgicas, incluido el infliximab, pero deben usarse con precaución debido a la nefrotoxicidad 1
El manejo de las fístulas enterovesicales requiere un enfoque escalonado, comenzando con terapia médica y reservando la cirugía para casos refractarios o con complicaciones asociadas que no responden al tratamiento conservador.