Manejo de DAPT en paciente con stent medicado que requiere colecistectomía laparoscópica
En un paciente con colocación de stent medicado hace dos meses que será sometido a colecistectomía laparoscópica, se debe mantener la aspirina durante el perioperatorio y suspender únicamente el inhibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) 5 días antes de la cirugía.
Consideraciones generales
La terapia antiagregante dual (DAPT) es fundamental para prevenir la trombosis del stent después de una intervención coronaria percutánea (PCI), pero debe equilibrarse con el riesgo de sangrado perioperatorio en pacientes que requieren cirugía no cardíaca.
Riesgos de suspender la DAPT
- La suspensión prematura de la DAPT es uno de los factores de riesgo más importantes para la trombosis del stent 1
- El riesgo de complicaciones trombóticas relacionadas con el stent es más alto en los primeros 1-6 meses después de la implantación 1
- La trombosis del stent conlleva un riesgo aproximado del 40% de infarto de miocardio y muerte 1
Algoritmo de manejo para colecistectomía laparoscópica con stent medicado reciente (2 meses)
1. Evaluación del riesgo
- Riesgo trombótico: Muy alto (stent medicado colocado hace solo 2 meses)
- Riesgo hemorrágico: Moderado (colecistectomía laparoscópica)
2. Recomendaciones específicas
- Aspirina: Mantener durante todo el perioperatorio (75-100 mg/día) 1, 2
- Inhibidor P2Y12:
- Clopidogrel: suspender 5 días antes de la cirugía
- Ticagrelor: suspender 3 días antes de la cirugía
- Prasugrel: suspender 7 días antes de la cirugía 1
- Reinicio postoperatorio: Reanudar el inhibidor P2Y12 lo antes posible después de la cirugía, idealmente dentro de las primeras 24-48 horas 1
3. Consideraciones especiales
- Se recomienda un enfoque multidisciplinario que incluya al cardiólogo, cirujano y anestesiólogo 1
- Si el riesgo de sangrado es extremadamente alto y la cirugía no puede posponerse, considerar una estrategia de puente con antiagregantes intravenosos (tirofibán, eptifibatide) 1
- Utilizar inhibidores de la bomba de protones durante el perioperatorio para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal 1, 2
¿Por qué no posponer la cirugía?
Idealmente, la cirugía electiva debería posponerse hasta completar al menos 6 meses de DAPT después de la colocación de un stent medicado 1. Sin embargo, en casos donde la colecistectomía es urgente o semi-urgente, se debe proceder con la estrategia mencionada anteriormente.
Advertencias y precauciones
- Nunca suspender ambos antiagregantes simultáneamente en los primeros 6 meses después de la colocación del stent, a menos que sea una emergencia con riesgo vital 1
- El sangrado intraoperatorio puede ser más difícil de controlar y podría requerir transfusión de plaquetas en casos extremos 3
- La vía laparoscópica es preferible a la abierta para reducir el riesgo de sangrado 2
- Monitorizar estrechamente al paciente en el postoperatorio inmediato para detectar tanto complicaciones hemorrágicas como isquémicas 1
Esta estrategia equilibra el alto riesgo de trombosis del stent (que puede ser fatal) con el riesgo moderado de sangrado durante la colecistectomía laparoscópica, priorizando la prevención de eventos cardiovasculares adversos mayores que podrían comprometer la supervivencia del paciente.