What is the treatment for non-small cell lung cancer (NSCLC)?

Tratamiento del Cáncer de Pulmón No Microcítico (CPNM)

El tratamiento estándar de primera línea para pacientes con CPNM metastásico es la quimioterapia basada en platino combinada con un agente de nueva generación, ajustada según histología, estado molecular, y performance status del paciente [I, A]. 1, 2

Evaluación inicial y estratificación del tratamiento

Evaluación diagnóstica

• TC contrastada de tórax y abdomen superior
• Evaluación de mutaciones driver (EGFR, ALK, ROS1)
• Evaluación de expresión PD-L1
• RM cerebral en pacientes con síntomas neurológicos o candidatos a tratamiento locorregional 1
• PET-TC para evaluación de ganglios mediastínicos y metástasis distantes 1

Factores determinantes del tratamiento

• Histología (escamoso vs no escamoso)
• Alteraciones moleculares (EGFR, ALK, ROS1)
• Estado funcional (PS 0-1, PS 2, PS 3-4)
• Expresión de PD-L1
• Comorbilidades 1, 2

Algoritmo de tratamiento según perfil molecular

1. Pacientes con mutaciones activadoras de EGFR

• Primera línea: Inhibidores de tirosina quinasa (erlotinib, gefitinib, afatinib) [I, A]
• Aplicable incluso en pacientes con PS 3-4 [II, A] 1, 2

2. Pacientes con reordenamientos de ALK

• Primera línea: Crizotinib [I, A] 1, 2

3. Pacientes sin mutaciones driver (EGFR/ALK wild-type)

Para pacientes con PS 0-1:

• Histología no escamosa:

  • Cisplatino + pemetrexed [I, B]
  • Carboplatino + paclitaxel + bevacizumab [I, A]
  • Pembrolizumab en monoterapia si PD-L1 ≥50% 1, 2, 3
  • Pembrolizumab + pemetrexed + platino si no hay aberraciones genómicas EGFR/ALK 3

• Histología escamosa:

  • Cisplatino + gemcitabina/taxanos [I, B]
  • Carboplatino + paclitaxel + pembrolizumab 3
  • Nivolumab + ipilimumab + 2 ciclos de quimioterapia basada en platino 4

Para pacientes con PS 2:

• Quimioterapia en monoterapia (gemcitabina, vinorelbina, taxanos) [I, B]
• Combinaciones basadas en carboplatino en pacientes seleccionados [II, A] 1

Para pacientes con PS 3-4:

• Mejor cuidado de soporte [II, B]
• Considerar TKI si hay mutación activadora de EGFR 1

Duración del tratamiento

• Para quimioterapia: 4 ciclos recomendados, máximo 6 ciclos [II, B] 1, 2
• Para inmunoterapia: hasta 2 años en pacientes con respuesta 2
• Evaluación de respuesta obligatoria después de 2-3 ciclos 2

Tratamiento de mantenimiento

• Mantenimiento con pemetrexed: recomendado en histología no escamosa tras 4 ciclos de quimioterapia basada en platino [I, B] 1, 2
• Mantenimiento con erlotinib: beneficio en supervivencia libre de progresión y supervivencia global, especialmente en pacientes con enfermedad estable tras tratamiento de primera línea [I, B] 1

Tratamiento de segunda línea

Para pacientes que progresan tras quimioterapia de primera línea con PS 0-2:

• Docetaxel (histología escamosa y no escamosa) [I, B]
• Pemetrexed (solo histología no escamosa) [I, B]
• Erlotinib (si no se usó en primera línea) [II, B] 1

Consideraciones especiales

• Pemetrexed: usar solo en histología no escamosa [I, A] 1, 2
• Bevacizumab: usar solo en histología no escamosa, con cuidadosa selección de pacientes debido a toxicidades específicas [I, A] 1, 2
• Cisplatino vs carboplatino: cisplatino preferido en tumores no escamosos cuando se usan regímenes de tercera generación [I, B] 1, 2
• Combinaciones sin platino: considerar solo cuando la terapia con platino está contraindicada [I, A] 1, 2

Pitfalls y precauciones

• No usar TKIs de EGFR en primera línea en pacientes sin mutaciones activadoras de EGFR, ya que son inferiores a la quimioterapia [I, A] 1
• No continuar quimioterapia más allá de 4-6 ciclos por toxicidad acumulativa sin beneficio adicional 1, 2
• No omitir evaluación molecular en pacientes con histología no escamosa, ya que determina la selección del tratamiento 2
• No usar pemetrexed en histología escamosa por falta de eficacia 1, 2
• Cesación tabáquica: debe ser fuertemente recomendada ya que mejora los resultados del tratamiento [II, A] 1

El tratamiento del CPNM ha evolucionado significativamente con la incorporación de terapias dirigidas e inmunoterapia, mejorando la supervivencia y calidad de vida de los pacientes cuando se seleccionan adecuadamente según las características moleculares y clínicas del tumor 5, 6.