What are the causes and treatment of vasculitis in the central nervous system (CNS)?

Causas de Vasculitis del Sistema Nervioso Central (SNC)

La vasculitis del SNC se clasifica principalmente en vasculitis primaria del SNC y vasculitis secundaria del SNC, siendo esta última más frecuente y asociada a condiciones sistémicas subyacentes 1.

Clasificación de Vasculitis del SNC

Vasculitis Primaria del SNC (PACNS)

• Afecta exclusivamente los vasos sanguíneos del cerebro, meninges o médula espinal
• No tiene causa identificable
• Representa un diagnóstico de exclusión

Vasculitis Secundaria del SNC

• Vasculitis asociada a ANCA:

  • Granulomatosis con poliangiitis (GPA)
  • Poliangiitis microscópica (MPA)
  • Granulomatosis eosinofílica con poliangiitis (EGPA) 2

• Vasculitis de vaso grande:

  • Arteritis de células gigantes
  • Enfermedad de Takayasu

• Vasculitis de vaso mediano:

  • Poliarteritis nodosa

• Causas infecciosas:

  • Angiopatía post-varicela
  • Arteriopatía cerebral transitoria
  • Infecciones bacterianas, virales o fúngicas

• Causas autoinmunes/reumatológicas:

  • Lupus eritematoso sistémico
  • Síndrome de Sjögren
  • Artritis reumatoide

• Otras causas:

  • Angiopatía amiloide cerebral inflamatoria (en pacientes mayores) 3
  • Vasculitis asociada a crioglobulinemia (especialmente con VHC) 1
  • Vasculitis inducida por drogas o toxinas
  • Vasculitis paraneoplásica

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

• Velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada
• Análisis de LCR: presión de apertura aumentada, proteínas elevadas, pleocitosis linfocítica
• Marcadores inflamatorios específicos según la etiología (ANCA, crioglobulinas) 1

Neuroimagen

• RM cerebral: anormal en >90% de casos, muestra infartos múltiples de diferentes edades, lesiones de sustancia blanca, lesiones ocupantes de espacio, realce meníngeo y hemorragia en hasta 50% de casos
• Angiografía convencional: muestra estenosis y dilataciones alternantes ("beading")
• Angiografía por RM: sensibilidad aproximada del 81% comparada con angiografía convencional 1

Biopsia cerebral y leptomeníngea

• Prueba diagnóstica más específica
• Mayor rendimiento cuando se realiza en áreas anormales en neuroimagen
• Puede tener falsos negativos debido a la naturaleza segmentaria de la enfermedad 1

Tratamiento

Tratamiento de Vasculitis Primaria del SNC

1. Terapia de inducción:

   • Glucocorticoides a dosis altas (metilprednisolona IV 1g/día por 3-5 días)
   • Seguido de prednisona oral (1 mg/kg/día, máximo 60-80 mg/día)
   • Más ciclofosfamida (oral: 2 mg/kg/día o IV: 15 mg/kg cada 2-4 semanas)
   • Tasa de respuesta aproximada del 80% 1

2. Terapia de mantenimiento (después de 3-6 meses):

   • Reducción gradual de glucocorticoides
   • Cambio de ciclofosfamida a agentes menos tóxicos:
     • Azatioprina (2 mg/kg/día)
     • Metotrexato (15-25 mg/semana)
     • Micofenolato mofetil (2-3 g/día) 1

Tratamiento de Vasculitis Secundaria del SNC

1. Vasculitis asociada a ANCA:

   • Terapia de inducción: Glucocorticoides más rituximab o ciclofosfamida
   • Para enfermedad refractaria: Aumento de glucocorticoides, adición de rituximab si se usó ciclofosfamida inicialmente o viceversa
   • En caso de hemorragia alveolar difusa: Considerar plasmaféresis 2
   • Terapia de mantenimiento: Preferentemente rituximab para enfermedad recurrente 2, 4

2. Vasculitis asociada a VZV: Aciclovir IV más corticosteroides 1

3. Vasculitis crioglobulinémica asociada a VHC: Considerar rituximab 1

4. Otras vasculitis secundarias: Tratamiento de la causa subyacente más inmunosupresión según la etiología específica 1

Profilaxis y Monitorización

• Profilaxis para neumonía por Pneumocystis jirovecii con trimetoprima/sulfametoxazol en pacientes con ciclofosfamida
• Considerar MESNA con ciclofosfamida para prevenir cistitis hemorrágica
• Monitorización clínica regular y pruebas de laboratorio (hemograma completo, función renal y hepática, análisis de orina) 1

Pronóstico

• Factores de mal pronóstico: Edad avanzada al diagnóstico, compromiso de vasos grandes, infartos cerebrales al inicio, diagnóstico solo por angiografía
• Factores de mejor pronóstico: Lesiones cerebrales con realce de gadolinio, diagnóstico rápido e inicio temprano del tratamiento 1

La vasculitis del SNC presenta síntomas altamente variables según los vasos afectados, desde déficits neurológicos focales y episodios de ictus en vasculitis de vasos medianos, hasta cefaleas, alteración de la conciencia y déficits cognitivos en vasculitis de vasos pequeños 1, 5.