Ajuste de Dosis de Vancomicina en Pacientes con Función Renal Alterada
En pacientes con función renal alterada, la dosis de mantenimiento de vancomicina debe calcularse multiplicando aproximadamente 15 veces la tasa de filtración glomerular en mL/min, con monitorización cuidadosa de las concentraciones séricas para prevenir toxicidad. 1, 2
Evaluación de la Función Renal
- La función renal debe evaluarse mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina utilizando la fórmula Cockcroft-Gault:
- Hombres: [Peso (kg) × (140 - edad en años)] / [72 × creatinina sérica (mg/dL)]
- Mujeres: 0.85 × valor anterior 2
Algoritmo de Dosificación
1. Dosis de Carga
- Se recomienda una dosis de carga inicial de al menos 15 mg/kg, independientemente del grado de insuficiencia renal 2
- En pacientes gravemente enfermos, considerar una dosis de carga de 25-30 mg/kg para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 1
2. Dosis de Mantenimiento según Función Renal
- Función renal normal: 15-20 mg/kg cada 8-12 horas 1
- Función renal alterada: Dosis diaria (mg) = aproximadamente 15 × filtración glomerular (mL/min) 1, 2
| Aclaramiento de Creatinina (mL/min) | Dosis de Vancomicina (mg/24h) |
|---|---|
| 100 | 1,545 |
| 90 | 1,390 |
| 80 | 1,235 |
| 70 | 1,080 |
| 60 | 925 |
| 50 | 770 |
| 40 | 620 |
| 30 | 465 |
| 20 | 310 |
| 10 | 155 |
3. Consideraciones Especiales
- Pacientes anéfricos: Dosis inicial de 15 mg/kg, seguida de 1.9 mg/kg/24h para mantener concentraciones estables 2
- Insuficiencia renal grave: Puede ser más conveniente administrar dosis de 250-1,000 mg cada varios días en lugar de diariamente 2
- Anuria: Se recomienda una dosis de 1,000 mg cada 7-10 días 2
Monitorización Terapéutica
- Niveles valle recomendados: 15-20 mg/L para infecciones graves 1
- Nivel mínimo: >10 mg/L para prevenir desarrollo de resistencia 1
- Precaución: Niveles valle >25 mg/L durante 4-5 días aumentan el riesgo de nefrotoxicidad 1
Administración
- Velocidad de infusión: No exceder 10 mg/minuto para prevenir el "síndrome del hombre rojo" 2
- Duración de infusión: Al menos 60 minutos por dosis, extender a 1.5-2 horas para dosis >1g 1, 2
- Concentración máxima recomendada: 5 mg/mL (hasta 10 mg/mL en pacientes que requieren restricción de líquidos) 2
Consideraciones Importantes y Precauciones
- La relación entre el aclaramiento de vancomicina y la función renal está altamente correlacionada (r = 0.92) 3
- Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden requerir ajustes específicos diferentes a los pacientes con función renal normal 4
- Monitorizar regularmente la creatinina sérica para evaluar posible nefrotoxicidad 1
- Considerar consulta nefrológica si los niveles de vancomicina permanecen >25 mg/L después de 4-5 días o si el paciente desarrolla signos de nefrotoxicidad 1
La monitorización de las concentraciones séricas de vancomicina es esencial para optimizar la terapia, especialmente en pacientes gravemente enfermos con función renal cambiante 2.