What is the recommended analgesic management for acute appendicitis?

Manejo Analgésico en Apendicitis Aguda

El manejo analgésico en apendicitis aguda debe incluir opioides como morfina o hidromorfona por vía intravenosa, junto con analgésicos no opioides como parte de un esquema multimodal, sin temor a que estos medicamentos enmascaren los signos físicos de la enfermedad.

Consideraciones Generales

La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo, con un riesgo de por vida del 8,6% en hombres y 6,7% en mujeres 1. Históricamente, existía la preocupación de que la administración de analgésicos, especialmente opioides, podría enmascarar los signos físicos de la apendicitis y dificultar el diagnóstico. Sin embargo, la evidencia actual refuta esta creencia.

Evidencia sobre el Uso de Analgésicos en Apendicitis Aguda

Opioides

• Estudios controlados aleatorios han demostrado que la morfina (0,15 mg/kg hasta un máximo de 20 mg) alivia significativamente el dolor abdominal sin alterar los signos físicos de la apendicitis aguda 2.
• Otro estudio demostró que la administración de morfina (0,1 mg/kg hasta 10 mg) produjo una reducción significativa en las puntuaciones de dolor sin afectar la precisión diagnóstica 3.

Esquema Analgésico Recomendado

1. Primera línea (dolor moderado a severo):

   • Morfina: 0,1-0,2 mg/kg IV cada 4 horas según sea necesario 4
   • Alternativa: Hidromorfona 0,2-1 mg IV cada 2-3 horas según sea necesario 5

2. Analgesia complementaria:

   • AINEs y paracetamol como parte de un enfoque multimodal
   • La combinación de diferentes clases de analgésicos permite un mejor control del dolor con menores dosis de opioides

3. Técnicas regionales:

   • El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) ha demostrado eficacia tanto para el dolor preoperatorio como postoperatorio en apendicitis aguda 6
   • Proporciona analgesia efectiva con disminución significativa del dolor en reposo y con la maniobra de rebote desde el primer minuto de aplicación

Consideraciones Especiales

Momento de la Administración

• No debe retrasarse la administración de analgésicos mientras se espera el diagnóstico definitivo
• El control del dolor debe ser una prioridad y no resulta en intervenciones innecesarias o retrasadas 1

Factores que Influyen en la Prescripción de Analgésicos

• Se ha observado que los pacientes de edad avanzada (>65 años) reciben menos analgésicos 7
• Los pacientes sometidos a tomografía computarizada tienen más probabilidades de recibir analgésicos 7

Manejo Perioperatorio

• En pacientes que serán sometidos a cirugía, continuar con analgesia multimodal
• Para pacientes con manejo no operatorio (antibióticos), mantener analgesia adecuada durante todo el tratamiento 8

Algoritmo de Manejo Analgésico en Apendicitis Aguda

1. Evaluación del dolor: Utilizar escala visual análoga (EVA)

2. Dolor leve (EVA 1-3):

   • Paracetamol 1g IV/VO cada 6 horas
   • AINEs (si no hay contraindicaciones)

3. Dolor moderado (EVA 4-6):

   • Paracetamol + AINEs
   • Considerar dosis bajas de opioides (morfina 0,05-0,1 mg/kg)

4. Dolor severo (EVA 7-10):

   • Morfina 0,1-0,2 mg/kg IV o hidromorfona 0,2-1 mg IV
   • Mantener analgesia multimodal con paracetamol y AINEs
   • Considerar técnicas regionales como el bloqueo TAP

5. Monitorización:

   • Evaluar eficacia analgésica cada 30-60 minutos
   • Vigilar efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos)
   • Ajustar dosis según respuesta y efectos secundarios

Conclusiones Clave

• La administración de opioides es segura y no enmascara los signos físicos de la apendicitis aguda
• El control adecuado del dolor mejora la cooperación del paciente durante la exploración física
• El enfoque multimodal (opioides + no opioides + técnicas regionales) proporciona mejor analgesia con menos efectos adversos
• No debe retrasarse la analgesia mientras se espera el diagnóstico definitivo